低分子肝素钙联合肾炎康复片治疗原发性肾病综合征

许传文，徐艳梅

(华中科技大学 同济医学院 附属普爱医院 肾内科，湖北 武汉 430030)

原发性肾病综合征(PNS)是肾小球疾病中的一组常见的临床症候群，临床表现为低蛋白血症、大量蛋白尿、水肿、高脂血症［1］。而高凝状态是PNS的一个重要的病理过程，是PNS发展恶化的一个重要因素，可能出现各种深静脉血栓形成等严重的并发症。因此，目前抗凝、提高免疫力、减少尿蛋白、延缓肾小球硬化已成为PNS亟待解决的问题。本研究采用常规治疗基础上加用低分子肝素钙联合肾炎康复片对PNS伴高凝状态的患者进行早期干预，取得较好疗效，为建立有效延缓PNS进展的治疗方案提供了可行的依据。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2009年3月-2011年3月在我院就诊住院的PNS患者60例，其中男40例，女20例，平均年龄(25.0±2.5)岁。随机分为对照组30例和治疗组30例，两组患者在性别、年龄、病程、病情比较等方面差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。该设计方案获得医院伦理委员会审查通过，患者签署知情同意书。

1.2 入选标准

均符合实用内科学PNS的诊断标准［2］:(1)全身浮肿;(2)大量蛋白尿(24 h蛋白定量＞3.5 g);(3)低蛋白血症(血浆白蛋白＜30 g/L);(4)高胆固醇血症。其中大量蛋白尿和低蛋白血症为必备条件，并排除其他继发性肾小球疾病。

1.3 高凝状态的诊断标准

高凝状态的诊断标准［3］:(1)凝血酶原时间(PT)缩短＞3 s，部分凝血活酶时间(APTT)缩短＞10 s，纤维蛋白原(Fb)＞4.0 g/L;(2)血浆白蛋白＜20 g/L，或有A/G严重倒置;(3)严重高脂血症，总胆固醇＞12 mmol/L。

2 方法

2.1 药品

低分子肝素钙(速碧林)，葛兰素史克(天津)有限公司，批准文号:国药准字J20040119;肾炎康复片，天津同仁堂股份有限公司，批准文号:国药准字Z10940034。

2.2 治疗方法

配合低盐低脂优质低蛋白饮食，蛋白质摄入按0.6～0.8 g/(kg·d);两组患者常规治疗均给予强的松1mg/(kg·d)，代文(缬沙坦胶囊)80mg/d。对照组在常规治疗基础上加用潘生丁100mg/d;治疗组在常规治疗的基础上加用低分子肝素钙4 000 U，皮下注射，2次/d，用药2周;肾炎康复片，每次5片，3次/d，用药4周。

2.3 疗效判定标准

疗效判定标准［4］:(1)完全缓解:多次尿蛋白阴性，定量＜0.2 g/24 h，血浆蛋白接近正常或正常;(2)显著缓解:多次尿蛋白定量＜1.0 g/24 h、血浆白蛋白显著改善;(3)部分缓解:多次尿蛋白测定有所减轻(＜3.0 g/24 h);(4)无效:尿蛋白及血浆白蛋白与治疗前比较无差别或变化不明显;(5)复发:已获得临床缓解的患者尿蛋白上升＞3.5 g/24 h。

2.4 观察指标

用药前及用药1个疗程后检查24 h尿蛋白定量、血浆白蛋白、血肌酐、尿素氮、总胆固醇、甘油三脂、血浆黏度、血浆纤维蛋白原等。同时，观察是否有出血、药物过敏及其他不良反应。

2.5 统计学处理

3 结果

3.1 临床疗效比较

治疗组尿量增多、水肿消退。治疗组缓解率40%，总有效率86.7%;对照组完全缓解率20%，总有效率50%。两组总有效率差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

3.2 两组治疗前后生化指标的比较

两组患者治疗后24 h尿蛋白定量、总胆固醇、甘油三脂均较治疗前明显下降(P＜0.05)，白蛋白较治疗前明显上升(P＜0.05)。高凝状态较治疗前缓解，但仅治疗组患者治疗前后差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 两组患者疗效比较

表2 两组患者生化指标比较(±s)

表2 两组患者生化指标比较(±s)

与治疗前比较:1 P＜0.05

项目 治疗组(30例)治疗前 治疗后对照组(30例)治疗前 治疗后尿蛋白/(g/24 h) 8.7±4.8 2.2±1.21 8.8±4.9 3.4±2.51血浆白蛋白/(g/L) 23.5±7.0 32.9±6.51 22.5±7.1 27.5±7.01胆固醇/(mmol/L) 10.5±4.7 6.2±1.31 11.0±4.2 7.8±2.41甘油三脂/(mmol/L) 4.5±2.3 2.0±0.61 4.6±2.8 2.5±0.81血浆黏度/(mPa.s) 2.3±0.5 0.9±0.41 2.4±0.4 2.0±0.8纤维蛋白原/(g/L) 5.2±1.7 3.1±1.01 5.0±1.8 4.5±1.7

3.3 不良反应

两组患者均无死亡，均未见难以控制的出血和过敏反应等严重并发症。

4 讨论

PNS由于肾系膜细胞增生和肾小球细胞外基质积聚、毛细血管及肾小球基底膜增厚，致使血浆蛋白的通透性增加，原尿中蛋白含量增多，当超过肾近曲小管的回吸收量时，形成大量蛋白尿;由于白蛋白从尿中丢失，而肝脏代偿增加不足时就出现低蛋白血症［5］。由于PNS常导致凝血因子的改变，包括Ⅺ、Ⅸ因子的下降，Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ因子增加，纤维蛋白原、血小板水平增加，血液浓缩，血浆黏度增加加上存在高脂血症，易引起机体凝血、抗凝和纤溶系统的失衡，易发生血栓、栓塞并发症，促进肾小球硬化和肾小管间质病变的发生，促进肾脏病变的进展［6］。

低分子肝素钙是通过化学或酶促解聚生成的肝素片段，平均分子质量介于4 000～6 500之间，有较强的抗Ⅹa和抗凝血酶活性，能快速和持续地抗血栓形成，与普通肝素比较，具有抗血栓作用强，生物利用度高，对血小板功能影响小，自发性出血及血小板减少等不良反应少等优点［7］，低分子肝素钙还具有抑制系膜细胞增殖，促进纤溶，抑制炎症反应的作用，可使患者尿蛋白减少，有利于PNS早期缓解，而且出血危险小，无需特殊监护，便于长期应用［8-9］。

中医认为人体脾虚可致气血化源不足，湿浊潴留而见低蛋白血症水肿，肾虚则气不化水亦发为水肿，肾失封藏，蛋白精微漏泄则形成蛋白尿，PNS属于“水肿”范畴。肾炎康复片具有益气养阴、补肾解毒、化瘀祛湿、利尿消肿之功效。诸药合用标本兼顾，扶正祛邪、脾肾双补、阴阳协调，使脏腑气血恢复平衡。现代药理学研究证实丹参、益母草、百花蛇舌草可降低血液黏度、抗血小板及红细胞积聚、增加肾血流量、清除氧自由基、改善肾脏微循环，防止血栓形成。同时临床实验表明［10］，该药具有降低毛细血管通透性、抗炎、消肿、利尿、改善微循环、从而增加肾血流量，减轻尿蛋白，保护肾功能等作用。

本研究采用在常规治疗基础上加用低分子肝素钙联合肾炎康复片治疗PNS，使患者尿量增加，水肿明显好转，24 h尿蛋白、血脂水平、血浆黏度显著下降，高凝状态明显改善。在PNS的治疗中，低分子肝素钙与肾炎康复片的作用机制既互补又协同，能更好地改善患者高凝状态，降低血黏度，减轻蛋白尿，减轻肾小球高滤过状态与细胞外基质过度聚积，延缓肾小球硬化。在治疗过程中，未见明显不良反应，是一个较好的降低蛋白尿与肾脏保护的治疗方案［11-12］。

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