城乡统筹是医保制度定型稳定的首要任务

全国人大常委会委员、中国人民大学教授 郑功成

代表、委员 谈医改话医保

城乡统筹是医保制度定型稳定的首要任务

全国人大常委会委员、中国人民大学教授 郑功成

巩固完善全民医保首先抓什么，要看制约制度定型、稳定的“瓶颈”是什么。城乡分割的现实，构成了医保制度走向完善的拦路虎，也是这一制度难以走向公平的最大缺陷。因此，加快推进城乡统筹，应该成为医疗保险制度定型、稳定与可持续发展的首要任务。

加快医保城乡统筹，是按医保制度客观规律办事的要求。城镇居民医保和新农合制度分别设立、分别管理，有其历史渊源，却不符合社会保险制度特别是医疗保险制度的客观规律。医疗保险制度的内在规律，是按照大数法则分担疾病风险。在统筹范围一定的情况下，“大数”越大，筹资能力和共济能力就越强，财务也就越是稳定。而城乡医保制度分设，不仅把“大数”分小了，直接导致这一制度分担疾病风险的功能被削弱，而且也酿成了一些乱象，既损害了一部分权益，也将导致制度的不可持续。近年来各地出现重复参保、断保、漏保等现象，揭示了参保机制的不稳定、参保人数的不真实和公民权益的不到位。

加快医保城乡统筹，是建设公正和谐全民医保的要求。公平是老百姓的核心诉求，是医疗保险民生大业可持续发展的内在动力。公平与可持续都是民心所向。作为具有再分配功能的社会保险制度，公平无疑应该成为核心目标指向，而城乡分割的状态恰恰制约了公平，在二次分配中继续延续着城乡差距与群体差距，这与制度建设的核心目标是相背离的。因此，城乡统筹是实现公平的必然要求，没有城乡统筹便无医疗保险制度的公平可言。

加快医保城乡统筹，须采取自上而下的推进步骤。医疗保险城乡统筹之所以不像扩大覆盖面、增加投入等工作那么得力，其根本原因在于缺乏顶层设计和自上而下的推动。只要国家有决策和部署，各地就会积极行动起来。目前的职工医保、居民医保、新农合和城乡医疗救助“3+1”的板块格局，不是定型的制度模式，将居民医保和新农合整合为城乡居民医保制度势在必行，因为它是我国迈向真正意义上的全民医保的关键性一步。许多地方都在等着整合，现在只欠顶层设计东风。因此，应当强化中央层级的制度设计责任。

加快医保城乡统筹，还要领导先行。领导先行的关键是理念先行，进而带动决策先行。已经实现城乡统筹的地区，无一不是当地党委、政府先行决策，上面推着下面走、上面带着下面干。医疗保险的城乡统筹，跟权力的重新配置、利益的重新分配、管理机构的职责归属等密切相关，没有党委、政府的统一决策，仅靠某一个部门的力量是难以奏效的。领导的先进理念产生先行决策，这是所有实现城乡医保一体化地区的共同特点，也是成功之道。

加快医保城乡统筹，实践证明已经具有普遍的可行性，时机成熟。西部的重庆、宁夏、成都和青海等地区，中部的长沙，东部的杭州和江苏省的南京、泰州以及东莞等一批城市，天津市等都已经成功地实现了医疗保险城乡统筹。这些地区的实践表明：医保城乡统筹不仅是必要的，而且具有普遍可行性，地区之间的经济差距不是城乡统筹的制约因素，西部能做到的，东部、中部也能够做到，关键在于有没有城乡统筹的理念和决策。先行地区的成功实践，为全国范围的医保城乡统筹发挥着示范带动效应和路径引导作用。

应当形成这样的共识：城乡统筹医保发展已经不可逆转，早行动早主动，晚行动则被动，早行动将直接带来公平与效率，晚行动将继续付出昂贵的代价并会酿成社会风险。因此，加快医保城乡统筹步伐，促使这一制度由现实中的“三险一助”走向“二险一助”，最终迈向“一险一助”，已经成为深化这一制度改革刻不容缓的历史任务。