为医疗保险个人账户把脉

陆 洁 荣建东

（湖南省株洲市医疗保险处 株洲 412007）

为医疗保险个人账户把脉

陆 洁 荣建东

（湖南省株洲市医疗保险处 株洲 412007）

从1999年株洲市建立城镇职工基本医疗保险制度以来，个人账户在推行中暴露出诸多问题和缺陷，原来设计的增强个人费用意识和保障年老时的大病风险的初衷难以如愿，陷入保留难、管理难、取消更难的尴尬境地，成为医保改革中的一个值得反思和探索问题。

医疗保险；个人账户；问题；建议

株洲市1999年建立城镇职工基本医疗保险制度，实行社会统筹和个人账户相结合的方式。建立个人账户主要出于两个目的：一是明确个人在医疗保障中的责任，即个人要为自己的账户缴一部分保费，用于支付门诊小病费用；二是通过明确个人账户属于个人所有，促使个人主动约束不合理的医疗消费。个人账户的建立，对于平稳解决公费、劳保医疗向社会医疗保险过渡发挥了积极作用，极大地缓解了经济改革特别是国企改革给职工带来的震动，同时也在一定程度上弥补了共济型医疗保险的不足，使社会医疗保险制度更有可持续性。但运行中出现的一些问题和缺陷也令决策者和管理者始料不及。尽管学界和业界对其去留多有探讨，但决断艰难。

1 个人账户存在的问题

1.1 缺乏互济功能

经过十多年的运行，株洲市职工医保个人账户资金年划入额和累计结余逐年增加。2008年—2010年，划入额从20540万元增加到24823万元，3年增长幅度达到21%；同期个人账户累计结余依次提高，2008年为23376万元，2009年增长到28486万元，2010年已达31624万元；2010年与2008年相比，个人账户资金结余增长35%。而个人账户的支出也从2008年的14908万元，增加到2010年的21684万元，3年内净增加6776万元，增幅达45%。

尽管个人账户年划入额和累计结余都呈快速增长态势，且绝对额规模很大，但个人账户归个人所有，不能在群体之间分散医疗风险，降低了医疗保险的互济功能。现行个人账户制度规定的支付范围也不合理，统筹基金与个人账户不能互相挤占，导致当期统筹基金供给减少，支付压力加大，在参保人医疗风险出现时个人账户也不能在住院医疗费用上发挥减负作用。

1.2 显失公平

株洲市职工医保参保人群大致分为三类：一是国家公务员。按政策规定每年本人一个月的工资标准以铺底的方式一次性划入个人账户，这部分人的个人账户资金积累达到较高的程度，也是导致个人账户资金沉淀过多的主要原因。二是参保缴费单位的参保人员。按现行政策把全部个人缴费（2%）和一定比例的单位缴费划入个人账户，单位缴费的划入比例是46岁以下为0.7%，46岁至退休之前的为1.2%，退休人员为3.4%。这样划出几个年龄段，分别确定不同的记入比例，年龄段越高，记入比例越高，退休人员虽没有个人缴费，但划入比例最高。三是部分困难企业和灵活就业人员，因为只按政策缴纳统筹部分的医保费而没有个人账户。

由上述三类人群不难看出，不同收入、不同年龄、不同单位人群之间存在着明显的不公平。特别是个人账户资金较少的年老、体弱多病者，个人账户资金远不能满足需要，花完后需要个人自付大量的费用，造成个人负担过重，有些人不得不减少甚至取消合理的医疗消费。而那些因企业困难或个人收入低而未建个人账户的人员感觉自己低人一等，产生了社会不公的抱怨。

1.3 管理成本高，难度大

一是个人账户资金划拨难。参保人员对个人账户资金划拨非常关注，要求很高，不能错也不能慢。这种要求当然是对的，也完全可以理解。但能否及时划拨并不取决于经办机构。有些参保单位不能及时缴纳当月的医疗保险费，导致个人账户资金不能及时划入。株洲市参保人员有个人账户的达20多万人，其中退休人员占45%。由于参保单位不能按时缴费的现象时有发生，每日都有不少群众来医保部门咨询或上访，少则几人，多则十几、二十几人，严重影响日常工作的开展，成为个人账户管理中亟需解决的问题。

二是管理成本高。株洲市个人账户由医保经办机构直接管理，通过自建计算机网络系统、为参保人发放个人账户卡，参保人持卡就医购药。经办机构通过网络系统直接向医疗机构结算费用，并在结算过程中对是否合理诊治和用药进行监督和审核。这样做，经办机构必须加强监管，按照基本医疗保险三个目录，对医疗机构发生的费用进行审核，增加了人力、财力的投入。有些地区对个人账户少管或是不管，主要原因之一是管理成本高、难度大，需要对计算机网络系统建设和维护进行大量投入，而且门诊治疗人次多，监督审核工作量大，经办机构无力承担。放松或放弃管理迎合了参保人“使用方便”的意愿，减少了管理成本，但却为医疗机构诱导需求打开了方便之门，最终加重了患者的负担，损害了参保人的利益。这些都是个人账户管理过程中普遍存在的问题。

有些地区通过银行系统来管理个人账户，经办机构较少甚至完全不对账户的使用情况进行监督、审核，只是要求个人账户用于医疗消费。极少数地区甚至把银行的个人账户卡设成普通储蓄存折（电子钱包），可以提现用于其他消费支出。

1.4 个人账户的约束作用被削弱

一是刺激医疗消费。虽然个人账户属个人所有，但参保人员对个人账户资金的珍惜程度远不如对自己手里的现金。个人账户的过度积累不仅不利于发挥对个人医疗消费的约束作用，反而刺激了医疗消费。这在那些积累大量账户资金的参保人员身上表现突出。我市每年有个人账户的参保人员年均门诊次数、年门诊均次费用都大大超过社会人群。

二是冒用现象多有发生。在我市一些医院均不同程度地存在冒用问题，主要是没有个人账户的人员常常冒用参保者的个人账户。另外，由于退休人员个人账户记入比例比在职职工高，而且进入统筹基金支付的门槛、统筹基金与个人共付比例又比在职职工低，导致家庭中的年轻人冒用老人的个人账户。而医生和医院出于自身利益的考虑，不太愿意对冒用者进行严格核实。

三是诱导小病大治。一部分人把应由个人账户支付的费用设法转移到由统筹基金支付，从而削弱了个人账户应有的约束作用。为了避免使用个人账户，人们经常小病大治，将可以在门诊诊治的疾病纳入住院治疗。虽然经办机构采取措施加强监管，并扩大纳入统筹支付的特殊门诊病种数量，但收效甚微。

2 对个人账户的建议

关于个人账户的争论近年来一直未断，争论的焦点不外乎保留、弱化或取消。笔者认为，取消，事关重大，极易引发强烈反应，不可取；保留，又难以发挥其共济作用，且管理难度很大，还产生了诱导消费等现象；弱化是比较可行的一种选择，尽管弱化也是保留，但其内涵功能发生了变化，可以起到保留与调节、稳定人心与改善功能两种作用。

2.1 适当调整使用范围和方式，引入互济功能

政府应控制个人账户规模，适当放松对个人账户的管制。一是允许并鼓励个人用账户积累资金开展“助保、助医”。助保，即用个人账户资金为其家庭成员缴纳居民医疗保险费；助医，即为患病住院的家庭成员支付医疗费用。助保与助医，最终有助于城乡居民医保的发展。实际上，助保的政策已经实施，关键要形成制度，最好将职工个人账户变为家庭账户，这也符合个人账户可以继承的政策规定。二是针对目前个人账户变“购物卡”主要发生在健康人群的现象，可在这个人群中通过推广健康保险来改善个人账户的功能。参保人员可用个人账户积累资金参与医保部门定点监管的健康维护项目。即由综合性医疗机构结合自身医疗特色，拟定预防和保健等健康“套餐”，并向医保部门提出申请。医保部门对申请的健康“套餐”进行审查监管，由参保人员自愿选择参与，并可使用账户资金支付费用。这种健康“套餐”主要是针对某一种疾病，由参保人员通过健康投入，对自己进行健康评价，帮助改善健康状况，减少患病风险。株洲市个人账户积累资金在500元以上的就有近12000多人，个人账户积累额最高者已达5万元以上，推广健康保险有资金基础。三是允许用个人账户积累资金购买补充医疗保险和大病互助医疗保险，用来支付统筹基金起付线以下需个人自付和统筹基金中由个人共付的费用，提高住院保障水平。镇江就为个人账户积累超过3000元的人员办理了一份或多份住院补充保险。新加坡也曾针对个人账户资金积累较多的情况，允许购买补充保险和大病互助保险。实际上，只有购买补充医疗保险，与他人互助共济，个人账户才能真正起到化解将来大病风险的作用。

2.2 强调个人账户的社会属性，改进管理措施

个人账户资金不完全是个人缴费，还有单位缴费，具有一定的社会属性，政府有权对个人如何使用账户资金进行管理。作为强制性基本医疗保险制度的一部分，加强对个人账户的管理也是政府管理基本医疗保险的应有内容。不能因为参保人不愿受管，就放松甚至完全放任账户的使用。

目前，加强个人账户管理亟需做好两件事：一是明确规定个人账户只能支付三个目录内的医药费用，不得用于目录外的医疗消费，更不能用于非医疗消费或提取现金；二是加强对门诊治疗的监督和对医疗费用的核查，防止医疗机构诱导需求，套取个人账户资金。

加强个人账户管理需要克服两个障碍：一是参保人不愿受管；二是管理成本过高问题。为此，首先要改变参保人的观念，使其充分认识政府加强账户管理是为了保护他们的利益不受损害。其次，将五项社会保险纳入统一的计算机管理系统，实现信息管理的五保合一，降低信息管理系统的建设和维护成本，还可以把社会保障的三个账户（养老、医疗、住房公积金）合并成一个账户，节省管理成本。

针对医院、药店出现的违规现象，大力推进社会监督，成立医保行为督查小组，让社会直接参与医疗保险行为的监督，使医疗机构和参保人员的医保行为得到进一步规范。

[1]林枫,范国富.医疗保险统账结合模式分析思考[J].中国社会保障, 2002(6): 19-21.

[2]陈新中,俞云燕.从新加坡经验再看通道式个人账户的功能[J].卫生经济研究,2009(1):28-32.

The Diagnosing for Medical Insurance Individual Account

Jie Lu, Jiandong Rong (Medical Insurance Department of Zhuzhou City Hunan province, Zhuzhou,412007)

From Zhuzhou goverment has established medical insurance system for urban employees in 1999, a lot of problems and defects have exposed during carrying out the individual account. The original design for increasing the consciousness of personal expenses and the original intention for the risk of serious illness in old age is hard to come true. What’s worse, they are sinking into the embarrassing position of the dif fi cult to keep,manage and more dif fi cult to cancel and they are being the problems which are worth to be re fl ected and explored in the reform of medical insurance.

medical insurance, individual account, problems, suggestion

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)2-38-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.2.10

2011-12-30

陆洁，湖南省株洲市医疗保险处基金征缴稽核科副科长，主要研究方向：职工基本医疗保险个人账户功能转化。

（本栏目责任编辑：尹 蕾）