德国法定医疗保险的现状

朱明君 潘 玮

（中国人民大学医改研究中心 北京 100872）

德国法定医疗保险的现状

朱明君 潘 玮

（中国人民大学医改研究中心 北京 100872）

德国医疗保障体系以法定医疗保险、私人医疗保险及特殊人群保险基本实现了全民覆盖。法定医疗保险除了雇主和雇员缴纳的保险费，还通过养老保险金转移支付和政府税收拨款等渠道筹集资金。法定医疗保险待遇按照补偿形式不同，可以分为医疗服务待遇和现金及护理待遇。作为欧盟成员国，德国还构建了国民在成员国间流动就医的保障机制。法定医疗保险的管理架构可以分为内、外两部分，并实现了疾病基金的自我管理，完善了公平的基金竞争机制，并积极发挥着非政府组织的作用。

德国；法定医疗保险；现状

德国医疗保障体系由法定医疗保险(Statutory Health Insurance)、私人医疗保险(Private Health Insurance)和特殊人群医疗保险构成。2010年底，德国法定医疗保险覆盖了全国85%左右的国民，另有10%的国民选择加入私人医疗保险，军人、警察等特殊人群由专设的保险体系保障。

1 医疗保险的全民覆盖

2006年之前，德国法定医疗保险和私人医疗保险都没有向因失业、离婚等原因丧失医疗保险的人群提供保障的义务，因而德国无医疗保障人群数量逐年增加。到2006年9月，德国约有20万人完全没有医疗保障。为保障国民获得医疗保险的权利，2006年，德国政府提出一份全面的医疗保险改革法案——《法定医疗保险强化竞争法案 》（Statutory Health Insurance Competition Strengthening Act）。该法案原定于2007年实施，由于立法过程延长，法案推迟到2009年正式施行。

《法定医疗保险强化竞争法案》宣布建立国家层级的健康基金（Health Fund），强制要求全体国民参加医疗保险。法案规定，从2009年起，德国所有月收入低于4050欧元，或者年收入低于48600欧元的公司雇员或其他领域工作人员必须参加法定医疗保险。参保者无收入来源的亲属（配偶和子女）可免费获得医疗保障。其他无法通过缴费途径获得保障的人群，法案规定各地区疾病基金必须将其纳入法定医疗保险覆盖范围，其保费通过风险平准机制(Risk Equalization Scheme)由各个疾病基金共担。对于工资收入连续3年超过48600欧元的参保者（主要为政府公务员和私营业主，约占德国总人口的20%），可以选择参加私人医疗保险，但其中75%的参保者最终仍选择留在法定医疗保险体系内。

2 法定医疗保险的筹资

德国法定医疗保险的主要筹资来源是雇主和雇员缴纳的保险费。2009年设立的国家层级健康基金统一了法定医保费率，同时健康基金机构取代疾病基金组织成为法定医疗保险保费的征收机构（见图1）。

2009年，法定医疗保险的缴费率为14.9%，其中雇员承担总费用的7.9%，剩余7%由雇主缴纳。2011年，德国政府将缴费率上调至15.5%，其中雇主、雇员各自的缴费率分别调整为7.3%和8.2%。在费率之外，法定医疗保险还设定了参保者缴费的收入上限，根据《保险筹资法》（Health Financing Act）规定，2009年，雇员月收入超过3675欧元或年收入超过44100欧元的部分不必缴纳医疗保险费。参保者缴费的收入上限每年都会调整，2011年缴费收入上限调整为44550欧元。通过对费率和缴费上限的调整，雇员平均每月缴纳的保费由2009年的548欧元上升至2011年的575欧元。

除了保费收入，法定医疗保险还通过养老保险金（Pension Fund）和政府税收等渠道筹集资金。2009年，法定医疗保险获得的养老金转移支付收入约为56亿欧元，政府税收拨款约为146亿欧元，养老金转移支付和政府税收拨款占当年法定医疗保险总收入的4.3%和11.5%。

通过2009年推行的统一费率和补偿水平举措，法定医疗保险虽然成功实现了参保者之间的互助共济——富人帮助穷人、年轻人帮助老年人、就业者帮助无业者，但同时也给缴费者带来了沉重的经济负担。2009年，德国医疗费用支出占国内生产总值（Gross Domestic Product，GDP)的比重为11.6%（为OECD国家第4位），而OECD（The Organisation for Economic Cooperation and Development，经济合作与发展组织）国家当年平均值为9.5%。参保者自付医疗费用占卫生总支出的比重也从1992年的不到10%上升到2009年的13.5%，约合375亿欧元。2009年德国人均自付医疗费用约为460欧元（约合646美元），这一水平远高于大部分的OECD国家（见表）。

图1 法定医疗保险筹资结构图

表 主要国家医疗费用支出对比（2009年）

3 法定医疗保险待遇

德国法定医疗保险的核心理念是更好的维护、恢复和提高国民的健康水平。在该理念指导下，法定医疗保险在参保者疾病补偿之外，还将参保者的康复也纳入到补偿范围之内。对于长期患病的参保者，疾病基金为其提供疾病津贴（Sick Pay）和家庭护理服务。法定医疗保险也非常关注对特殊人群（如慢病患者、孕妇）和疾病预防的补偿。

德国法定医疗保险待遇按照补偿形式的不同，可以分为医疗服务待遇和现金及护理待遇。

3.1 医疗服务待遇（Service Benefits）

3.1.1 预防。法定医疗保险提供的预防待遇包括：6岁以下儿童体检和早期预防接种，20岁以上女性和45岁以上男性每年的癌症筛查体检，35岁以上成年人每2年的心脑血管疾病和糖尿病筛查体检等。

3.1.2 治疗和康复。参保者接受住院治疗服务，康复服务以及助产士、理疗师所提供的诊治服务和家庭护理服务，每日仅需缴纳10欧元费用，每年总缴费天数不超过28天，其余费用均由法定医疗保险基金承担。对于门诊就诊，参保者每季度第一次就医时需缴纳10欧元挂号费，季度内就诊同一医师或经该医师转诊至其他医师均无需再次缴纳挂号费。

3.1.3 药品和康复辅助器具的购买。法定医疗保险规定参保者需负担其购买处方药品和眼科（仅针对18岁以下未成年人）、耳科、牙科医疗辅助器具零售价格10%的费用，每次最高负担为10欧元。对于非处方药，法定医疗保险按照法定参考价格（Reference Price）补偿，实际价格超过参考价格的部分由患者自付。

3.2 现金和护理待遇（Cash and Care Benefits）

3.2.1 现金待遇。法定医疗保险提供的现金待遇主要包括：工资补贴、牙科检查补贴、孕期补贴和儿童（12岁以下）照料补贴等。参保者在患病后的前6周，雇主需全额支付其工资。从第7周开始，由法定医疗保险支付相当于参保者患病前工资收入70%（可适度调整，最高不超过90%）的补贴，每3年最多可领取78周。参保者接受牙科检查时，每季度第1次就医时需缴纳10欧元挂号费，法定医疗保险为参保者提供相当于其治疗费用50%的现金补贴，如果参保者从18岁开始到本次牙科检查前已经连续5年进行过牙科检查，则其获得的现金补贴将由50%提升为60%，若满足连续10年进行过牙科检查，则现金补贴为65%。法定医疗保险根据女性参保者在其婴儿出生前3个月（或者13周）的平均工资，从预产期前6周到产后的第8周为女性参保者提供孕期补贴，每日最多支付13欧元。法定医疗保险还为患病儿童父母提供工资补贴，每年补贴的时间不超过10天，单亲家庭的补贴时间可以延长为20天，单亲且有多个儿童家庭的补贴时间最长为50天。

3.2.2 护理待遇。护理待遇包括儿童看护和家庭护理。如果参保者患病，法定医疗保险需为其未成年子女（12岁以下）提供免费看护服务。如果医师认为家庭护理可缩短病人康复时间，则法定医疗保险需为参保者免费提供该项服务。除了医疗服务待遇和现金及护理待遇，法定医疗保险对参保者年度医疗费用支出总额（Safety Net）进行了限定：年度医疗费用开支超过工资总收入2%的部分，由法定医疗保险全额补偿。此外，女性参保者怀孕期间医疗费用和18岁以下未成年人的治疗和药品费用（不包括牙科整形）由法定医疗保险全额补偿。同时，德国法定医疗保险还鼓励各疾病基金提高慢性病管理项目（Disease Management Program，DMP）患者的补偿水平，允许疾病基金免除患者的自付费用。

4 法定医疗保险管理

4.1 法定医疗保险的管理架构

德国法定医疗保险的管理架构可以分为内、外两部分（见图2）。在外部，德国卫生部负责对保险系统进行整体管理和监督；在保险体系内部，具体政策的制定和执行由获得授权的非政府组织——联邦联合委员会（Federal Joint Committee）负责。

2008年，联邦联合委员会的成员包括联邦疾病基金协会（Federal Association of Sickness Funds）、医院联盟(Hospital Federation)和法定医疗保险医师协会(Federal Association of SHI Physicians)。联邦联合委员会还下设2个政策研究及咨询机构——医疗服务质量和经济研究所（Institute for Quality and Efficiency, IQWiG） 和 医疗质量监督协会（Institute for Quality）。联邦联合委员会在参考政策研究及咨询机构建议的基础上，制定疾病基金所需保障的医疗服务种类和服务质量标准等，交由成员投票表决。对于政策草案，患者代表可以提出建议，但不能进行投票。经成员表决通过的决议，由医师协会、医院联盟和疾病基金协会分别负责监督其成员执行。

4.2 疾病基金的自我管理

德国法定医疗保险由国内154家非营利性的疾病基金运行，按照其法律地位和所属组织的不同可以分为7类，分别是地区疾病基金（General Local Insurance Fund）,替代性疾病基金 (Alternative Health Insurance Fund)，以公司为基础的疾病基金(Company Health Insurance Fund)，行会疾病基金(Guild Health Insurance Fund)，农民疾病基金 (Agricultural Health Insurance Fund),矿工疾病基金（Sickness Fund for Miners）和海员疾病基金(Sickness Fund for Seamen)。7种疾病基金分属于不同的疾病基金协会，彼此之间独立运行。

疾病基金在政府监督之下实行自 我 管 理（Self-administration），基金的管理机构通常包括基金管理委员会（Administrative Councils）和执行委员会（Executive Boards）。基金管理委员会成员通过内部投票方式产生，雇主和雇员各自独立从其候选人中选出代表，代表的比例与其缴费比例成正比。管理委员会的职责包括：根据参保者的缴费率制定疾病基金的年度预算，确定基金运作相关条例，挑选基金执行委员会成员和监管执行委员会工作等。基金执行委员会主要负责基金的日常运行工作。各个基金管理委员会和执行委员会成员构成略有不同，如替代性疾病基金管理委员会成员全部为参保雇员代表，以公司为基础的疾病基金管理委员会则全部由雇主或其代理人组成，而在海员和矿工的疾病基金中，则没有设管理委员会，基金管理委员会的职能通过成员集会讨论体现。

4.3 公平的基金竞争机制

1992年，德国《医疗服务结构改革法》（Health Care Structure Reform Act）允许被保险人自由选择疾病基金，标志着疾病基金间竞争机制的正式引入。2002年，德国将风险平准机制与DMP相结合，将DMP的参加情况作为风险平准机制的一个调整因子。2009年，国家层级的健康基金建立，法定医疗保险实行统一的缴费率和补偿内容，参保者直接向健康基金缴费，同时引入基于个体患病率的医疗费用支出预测因子，进一步增强风险平准的科学性，并允许保费支出较大的一些疾病基金收取额外的保费（不超过收入总额的1%），以保证基金间竞争的公平性。

4.4 发挥非政府组织作用

《医疗服务结构改革法》还正式提出利用非政府组织来实现医疗保险政策的制定和监管，联邦联合委员会和医疗服务质量和经济研究所就是在此背景下应运而生的。其中，联邦联合委员会为非政府组织，负责整个法定医疗保险体系的内部运行。医疗服务质量和经济研究所是一家独立的、非政府、非营利性医疗评估机构，其主要接受德国卫生部和联邦联合委员会的委托，对疾病基金提供的药物和医疗服务进行成本效益评价（Cost-benefit Evaluation），评价结果将作为量化标准供医院、医师和参保者参考。

图2 法定医疗保险的管理架构

[1]Sarah Thomson, Robin Osborn, David Squires,Sarah Jane Reed, International Profiles of Health Care Systems, The Common Wealth Fund,November,2011，http://www.commonwealthfund.org/Search.aspx?searc h=Germany+health&filefilter=1,PDF.

[2]OECD Health Data 2011 How Does Germany Compare，http://www.oecd.org/document/30/0,3746,en_2649_37407_12968734_1_1_1_37407,00.html.

[3]Markus Haverland, Sabina Stller, The Grand Coalition and Pension and Health Care Reform,German Politics,Volume 19 Issue 3, 2011, 56-73.

[4]Wikipedia, Health in Germany，http://en.wikipedia.org/wiki/Health_in_Germany.

Development Status of German Statutory Health Insurance

Mingjun Zhu, Wei Pan (Health Reform and Development Center of RUC, Beijing,100872)

Health insurance has covered all citizens through the Statutory Health Insurance, private health insurance and some special regimes in Germany. Statutory Health Insurance as the most important part is mainly fi nanced by the compulsory contributions of the employee and employer, besides it also gain subsidies from the pension and German government. The bene fi ts of Statutory Health Insurance can be divided into the service bene fi ts and cash bene fi ts. As a member of EU, citizens covered by the Statutory Health Insurance can gain the same bene fi ts of health care when traveling abroad. The administration of Statutory Health Insurance is executed both inside and outside of the system, the self-governance of sickness fund and the discipline of competition has been promoted since its inception, besides the Statutory Health Insurance also value the importance of the non-governmental organizations.

germany dtatutory, health insurance, status quo

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)2-66-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.2.18

2012-2-3

朱明君，中国人民大学医改研究中心硕士研究生，主要研究方向：医疗保障制度，公立医院改革。

（本栏目责任编辑：赵永生）