1236例胆囊疾病临床病理分析
2012-11-14许健东
许健东
(婺源县人民医院病理科,江西 婺源333200)
因临床早期诊断及区别胆囊良恶性病变仍较困难,所以迫切需要找出临床病理关系。作者对我院1236例胆囊切除术后标本的临床及病理学资料进行回顾性分析,为临床制定预防及早期诊断胆囊癌方案提供科学依据,现将结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 1236例胆囊标本均来自在我院外科手术治疗的患者,其中男性389例,女性847例,男女比例约为1:2.2;患者年龄最小16岁,最大81岁,平均年龄45.7岁,68.2%的患者分布在31岁~60岁年龄段。
1.2 主要临床表现 患者有反复间断性发作的右上腹疼痛不适,并向右肩或胸背部放射,莫菲氏征阳性。伴黄疸者91例(7.4%),伴寒战及发热者169例13.7%。
1.3 病理学检查 标本经10%福尔马林固定,观察胆囊的形态,胆结石、胆囊息肉的大小、数目,分析结石成分,选取胆囊底、体、颈部组织石蜡包埋,切片,HE染色,光镜观察胆囊的病理组织学改变,诊断参照有关标准[1]进行。
2 结果
2.1 切除的胆囊均有炎性改变,除去一般性炎症表现常见胆囊疾病发病率前两位的是胆囊结石836例67.6%,胆囊息肉217例17.6%。胆囊癌78例其中意外胆囊癌有15例,见表1。
表1 胆囊疾病患病率与性别及年龄关系
2.2 胆囊结石标本分析 1236例胆囊标本中胆囊结石患者有836例,女性患者有621例占74.3%,男性患者215例占25.7%。结石数目1个至数百个,大小由泥沙样、小米粒大至乒乓球大不等。胆固醇结石428例(51.2%),混合性结石365例(43.7%),胆色素结石43例(5.1%)。病理改变:胆囊壁增厚,黏膜不同程度的单核细胞浸润和纤维化,结石压迫区黏膜有缺损、糜烂、及溃疡形成。偶尔有弥漫性钙化,称为“瓷性胆囊”。部分合并急性化脓炎改变,部分胆囊黏膜间质内胆固醇沉着及黏膜胆固醇息肉形成。有些黏膜上皮细胞变性、坏死、增生或化生甚至发生不典型增生。
2.3 胆囊息肉及胆囊腺瘤标本分析 胆囊息肉女性多见,可发生在胆囊的任何部位,部分病例同时伴有胆囊结石。以胆固醇息肉最为常见54.6%,其次为炎症性息肉38.3%、腺瘤样增生7.1%。胆囊腺瘤34例。病理改变:胆固醇息肉外观黄色,乳头状,有纤细蒂,易摘落,部分多发。镜下:上皮立方形,见较多吞噬脂质的泡沫细胞。炎性息肉镜下可见纤维结缔组织增生,有淋巴细胞,浆细胞浸润。腺瘤样增生见疣状增生物,上皮呈腺瘤样增生,非肿瘤性改变。本组胆囊腺瘤大多数为单发,少数多发,并以管状腺瘤多见。部分病例上皮见鳞化及不典型增生。
2.4 胆囊癌标本分析 本组病例中胆囊癌有78例,术前经B超或CT提示胆囊癌有63例,术后发现的意外胆囊癌有15例。77.0%发生在女性,而且74.3%发生在50岁以上的患者。术后随访:一年内生存35例,存活1~5年43例。病理改变:65例为腺癌,粘液腺癌7例。腺鳞癌5例,1例为未分化癌。均呈浸润性生长,69例有淋巴转移。56例(71.8%)胆囊内见结石。
3 讨论
3.1 胆囊疾病与性别年龄的关系 如表1所示在本组病例中,胆囊疾病发生在女性远高于男性,胆囊结石、胆囊息肉、胆囊腺瘤主要发生在31~50年龄组。而胆囊癌发病年龄>50岁占74.3%,男性18例,女性 60例,男女之比为 1:3.3,与Donohue JH等[2]报道的相符。
3.2 胆囊癌与胆囊结石的关系 胆囊癌是恶性程度最高的消化道肿瘤之一。它的病因仍不明确,流行病学调查胆结石可能是一个重要的致病因素。本组病例中,胆囊癌标本中71.8%的胆囊内见胆囊结石,略高于张永臻等[3]报道的69.2%,低于王锋等[4]报道的76.8%。本组有结石的胆囊标本中常伴有黏膜上皮化生、增生、不典型增生等改变。有关研究已证明,胆囊黏膜的不典型增生与胆囊癌高度相关,而结石的存在正是这种损害的重要诱因。Henson等[5]报道200例因胆石病或胆囊炎切除标本中,发现83%有上皮增生,13.5%为不典型增生,3.5%为原位癌。困扰医学界的是,胆囊癌缺乏早期诊断的肿瘤标志物,胆囊癌早期症状不典型,极易与胆结石相混淆,因此一旦确诊,多已中晚期。加强对胆囊结石致癌的高危因素的认识和研究,是胆囊癌二级预防的关键,具有重要意义。在病理组织学检查中病理工作者经常可见胆囊结石压迫的部位周边组织出现黏膜上皮单纯增生到高度增生直至不典型增生和肠上皮化生等改变,说明胆囊结石长期的物理刺激加上黏膜的慢性炎症以及慢性感染和细菌的代谢产物中的有害物质等因素综合作用,胆囊黏膜会逐渐形成增生、不典型增生及癌变等一系列改变的。当然这一过程大约需要10年左右的时间,所以对一些高危胆囊结石病人进行预防性胆囊切除是非常必要的,胆囊切除是预防结石性慢性胆囊炎癌变的方法之一,可望能降低胆囊癌的发病率。而胆囊癌又好发于老年女性,故认为对患有胆石症、胆囊炎的>50岁的女性,有反复发作史者,行预防性胆囊切除,对于胆囊癌具有早期发现,早期治疗之意义。
3.3 意外胆囊癌发生的常见因素分析 本组意外胆囊癌发生率占胆囊癌的19.2%。这与我院近年来腹腔镜胆囊切除术的普及以及术前诊断术中判断和术中冰冻病理未开展等因素有关。本组意外胆囊癌中术前经B超、CT等影像学诊断为胆囊结石或胆囊息肉,术后病理确诊为胆囊癌。对于平坦型和弥漫型胆囊癌,微小癌肿病灶与炎症增厚的胆囊壁混合时,术前B超和CT均难以确诊,这也是术前影像学检查难以早期诊断胆囊癌造成意外胆囊癌发生的主要原因之一。我院由于未开展术中冰冻病理,只有术后石蜡病理报告后方才确诊,这就要求手术医生在术中对于取出的胆囊标本,应仔细剖检,不能仅满足于术前影像学检查的诊断而疏忽大意,要打开胆囊擦净胆汁后认真对胆囊黏膜面的性状及是否有新生物等情况进行辨别,尽量减少意外胆囊癌的发生,最大限度避免再次手术对患者的创伤,也避免了因患者思想顾虑而拒行再次手术影响预后。另外病理科在条件允许的前提下尽早开展术中冰冻病理切片为临床提供帮助。
[1]Rosai J.阿克曼外科病理学[M].回允中,译.第9版.北京:北京大学医学出版社,2006:1035-1060.
[2]Donohue JH,Stewart AK,Mench HR.The national cancer data base report on carcinoma of the gallbladder,1989-1995[J].cancer 1998,83(12):2618.
[3]张永臻,匡凌云,等.胆囊癌与胆囊结石关系的临床研究[J].中国中医药咨讯,2009,1(5):101.
[4]王 锋,张志魁,王 辉,等.胆石症2768例临床病理分析[J].现代肿瘤医学,2006,14(4):455.
[5]Henson DE,Albores-Saavedra J.Carcinoma of the gallbladder:Histologic types,stage of disease,grade and survival rates[J].Cancer,2002,70(11):1493.