针刺配合吞咽训练治疗脑血管意外后吞咽困难疗效观察

施小成,王正心,蒋丽萍,葛昭昭

(义乌市第二人民医院针灸康复科,浙江 322002)

脑血管意外已经成为时下危害我国中老年人身体健康和生活质量的主要疾病之一,且具有明显的年轻化趋势。其中,约40%～60%的患者伴有吞咽困难,主要缘于吞咽、迷走和舌下神经的核性或核下性损害产生的真性球麻痹和(或)双侧皮质脑干束损害产生的假性球麻痹,容易出现误吸,影响进食,可导致营养不良、脱水、吸入性肺炎等严重后果,甚至窒息死亡[1]。脑血管意外后吞咽困难的治疗,国外多采用现代吞咽训练方法,而国内更多地采用针刺治疗[2-4]。现代吞咽训练方法和针刺疗法目前尚存在一定的局限性,若综合两者治疗可能提高临床疗效。笔者自2007年至2011年采用针刺配合吞咽训练治疗23例,并与单纯吞咽训练治疗22例相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

45例脑血管意外引起吞咽困难患者均为我院针灸康复科住院患者,随机分为治疗组23例和对照组22例。治疗组中男13例,女10例;年龄最小53岁,最大87岁,平均(70±12)岁;病程最短10 d,最长3个月,平均(52±20)d;脑梗死13例,脑出血10例。对照组中男11例,女11例;年龄最小50岁,最大86岁,平均(68±10)岁;病程最短7 d,最长3个月,平均(50±32)d;脑梗死14例,脑出血8例。两组患者性别、年龄、病程及发病类型等一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入标准

①参照1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准[5]确诊,并通过CT和(或)MRI检查证实为脑血管病;②患者神志清楚,生命体征平稳,有不同程度的由脑血管病引起的吞咽障碍,具有饮水呛咳、吞咽困难等主要症状;③患者能够主动积极训练,配合完成实验。

1.3 排除标准

①脑血管意外引起的吞咽障碍;②大面积脑梗死或脑出血＞30 mL或有严重意识障碍、认知障碍者[6];③完全性失语或重度痴呆、智力低下不能配合治疗者;④伴有明显的口腔或咽喉部疾病影响吞咽者;⑤全身状态不良,患有严重心、肺、肝、肾等疾病[7]。

2 治疗方法

两组患者均在常规药物治疗基础上进行相应治疗。

2.1 治疗组

2.1.1 针刺治疗

取风池(双)、风府、翳明、吞咽[8]、天容(双)、天窗(双)、通里(双)、合谷(双)、廉泉、外金津玉液穴。在针刺治疗过程中,严格掌握针刺方向、深度,注重量学要求,使针抵咽喉部并产生胀麻感,形成得气感觉。每日治疗1次,6次为1个疗程,隔日进行下1个疗程,3个疗程后判定疗效。

2.1.2 吞咽训练

包括温度刺激,吞咽器官运动训练,呼吸训练,吞咽技巧训练等。①温度刺激,即将冰冻棉棒放入口中,轻轻刺激软腭、腭弓及咽后壁,然后让患者不断空吞咽;②舌肌训练,即协助舌做伸出、缩进及左右旋转动作;③屏气发声运动,即患者坐在椅子上,双手支撑椅面做推压动作,屏住呼吸,然后突然松手,声门打开,呼气发声;④吸吮训练,即用安慰奶嘴让患者练吸吮动作。每次治疗30 min,每日治疗1次,6次为1个疗程,隔日进行下1个疗程,3个疗程后判定疗效。

2.1.3 摄食训练

首先让患者理解摄食训练的目的,排除不良心理。训练前准备好床边吸引器。进食时,让患者坐直或稍向健侧倾斜,颈部向患侧旋转,头稍前倾45°左右,一般先以易吞咽的糊状食物进行训练,逐渐过度到固体食物。每口食物量从3～5 mL开始,然后酌情增加。训练时要注意呛咳、误咽及有无吸入性肺炎的发生。

2.2 对照组

仅采用单纯吞咽训练,操作、方法、疗程同治疗组。

2.3 观察指标

吞咽能力依照洼田吞咽能力评定法[9]制定,评定条件为帮助的人、食物种类、进食方法和时间。1级为无效,即治疗后无等级变化,在任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽;2级为3个条件均具备为误吸减少;3级为具备2个条件为误吸减少;4级为如选择适当食物,为基本上无误吸;5级为如注意进食方法和时间基本上无误吸;6级为吞咽正常。

3 治疗效果

3.1 疗效标准

治愈 饮水呛咳、吞咽困难等症状消失,饮水试验疗效评价正常。

好转 饮水、吃饭偶有呛咳,需时较正常时间延长,饮水试验降低2分。

无效 经过在治疗后,饮水呛咳、吞咽困难症状改善不显著,饮水试验降低＜2分。

3.2 统计学方法

应用SPSSl1.0统计软件包进行数据处理和分析。计数资料比较采用卡方检验,等级资料比较采用秩和检验。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组患者治疗前后吞咽能力比较

由表1可见,两组患者治疗后吞咽能力经秩和检验,P＜0.01,差异具有统计学意义。

表1 两组患者治疗前后吞咽能力比较 (n)

3.3.2 两组患者临床疗效比较

由表1可见,治疗组总有效率为95.7%,对照组为86.4%,两组比较差异具有统计学意义(P＜0.01),提示治疗组总有效率优于对照组。

表2 两组患者临床疗效比较 (n)

4 讨论

脑血管意外引起的吞咽困难,主要因为吞咽、迷走和舌下神经的核性或核下性损害产生的真性球麻痹和(或)双侧皮质脑干束损害产生的假性球麻痹,临床症状表现为容易出现误吸,影响日常进食,可导致营养不良、脱水、吸入性肺炎等严重后果,甚至窒息死亡。脑血管病后大脑神经反射活动退化,导致吞咽肌群相互运动不协调[10],从而发生吞咽困难,直接影响患者的生活质量。本研究结果显示,针刺配合吞咽训练治疗脑血管意外后吞咽困难比单纯吞咽训练效果好。采用针刺治疗吞咽困难,目的是缓解肌肉痉挛,恢复吞咽肌群肌力,促进咽部肌肉协调运动;并且对病变部位不断的机械刺激,形成深度长期的强化作用,重建受损的反射弧,从而使麻痹的神经功能得以恢复[11]。本次临床所选取的风池、风府、廉泉、天容、天窗均通过经络系统与咽喉相联系。金津、玉液为经外奇穴,是治疗吞咽障碍的经验要穴。通里为手少阴心经之穴,合谷为手阳明大肠经之穴。以上各穴与喉咙和舌有着密切的联系,通过针刺能够祛痰化瘀,疏通舌部和咽部、喉咙部的经络,改善舌的运动和咽喉的吞咽功能。在此基础上配合系统的吞咽训练,包括温度刺激、舌肌训练、摄食训练等都是通过不断地向中枢神经系统输入刺激信息,提高中枢神经系统的可塑性和修复能力,同时防止咽部肌肉废用性萎缩[12-15]。

实践证明,针刺配合吞咽训练的疗效明显优于单纯吞咽训练。本研究提示我们把针刺与吞咽训练结合应用于临床治疗,能提高脑血管意外引起的吞咽困难的疗效,减少致残率及并发症的发生。针刺治疗方法与现代康复功能训练既有各自特点,也有很强的互补性,两者有机结合能有效促进中枢神经系统通路上各级功能的恢复,同时也促进咽喉部肌肉功能的恢复,使吞咽功能得以改善,提高患者的生活质量。

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