第一掌背动脉带蒂皮瓣治疗拇指指端缺损

2012-11-13杜雄彪

中国医药指南 2012年10期

杜雄彪

（云南省楚雄市人民医院骨科，云南楚雄 675000）

2005年10月至2010年10月，我院共收治24例拇指指端缺损(皮肤缺损面最大约5cm×3cm，最小约2cm×1cm)，全部行第一掌背动脉（食指背侧）带蒂皮瓣转位治疗，术后拇指的缺失组织被转位皮瓣完全覆盖；皮瓣无青紫、坏死，全部成活，取得良好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男性16例，女性8例; 年龄19～68岁，平均43.5岁。致伤原因：压砸伤12例，切割伤8例，电烧伤2例（图1）。合并指骨骨折17例。

1.2 治疗方法

20例急诊手术治疗，2例伤后40天后手术，手术在止血带下进行，但上肢不驱血，测量受区创面范围大小，标记供区切取皮肤的范围，以第二掌骨背面的掌背静脉位置为标记作一“S”行切口，长度为4～6cm，从第二手指指背切开标记好的皮瓣，从指伸肌腱的浅面逆行掀起皮瓣，定位在第一背侧骨间肌肌膜下分离，由远向近，将两侧将动脉，静脉和神经连同其间的皮下组织小心游离至第一掌背动脉处，在切口近侧仔细观察第一掌背动脉的走向，直至血管神经蒂解剖完成为止。将止血带放松，进行创面止血，并观察皮瓣血运情况，避免血管蒂存在张力，扭曲或受压，进行植皮供区封闭。

2 结果

创面覆盖好，无肌腱、骨外露（图2），皮瓣全部成活，供区皮肤无坏死，优良率100%，拇指功能恢复好。

3 讨论

图1

图2

3.1 食指背侧皮瓣由Foucher和Braun于1977年首先描述了这个皮瓣，又称作风筝皮瓣（Kite-flap）。食指背侧皮瓣由桡动脉腕背支发出的第一掌背动脉、终末食指桡侧指背动脉和指固有动脉的背侧支三部分组成，指背静脉穿过由桡神经浅支发出的指背神经，故形成解剖的带蒂神经血管的岛状皮瓣。约70%第一掌背动脉发起于自桡动脉的鼻烟窝段，其体表投影起点为拇长伸肌腱与第二掌骨桡侧缘的交叉点处，另有30%发起于拇主要动脉，其体表投影起点偏向桡侧半。食指桡侧指背动脉约有1/3为第一掌背动脉的延续，在行程中接受指固有动脉的背侧支，从而得到加强。另有2/3由不同平面的指固有动脉背侧支在指背桡侧相互吻合而形成纵向的动脉链，构成指背动脉，其近侧与第一掌背动脉的终末支在掌指关节水平吻合，这些动脉的外径均在0.5mm以下。指背的静脉，有深，浅两组，浅组为皮瓣的主要回流静脉。一般在第一掌背动脉起始部附近，位于动脉两侧5mm范围内，外径在1.5mm左右。深组为第一掌背动脉的伴行静脉。第二掌指背桡侧是由桡神经浅支内侧支的分支分布组成，延伸至节指间关节平面，血管与神经走向一致且较靠近，可在动脉周围3～4mm的范围找到。皮瓣范围近侧可延伸至第一掌背动脉起始处，远侧延伸至近侧指间关节平面与指背部两侧掌-背侧皮肤交界处，尺侧可达掌背部的第三掌骨桡侧，桡侧可达第一掌骨的尺侧至虎口的中外1/3交界处，皮瓣的血管神经蒂长4～5cm，切取面积约5cm×6cm。

3.2 皮瓣设计根据受区创面大小而设计皮瓣，术中注意：①锁定皮瓣的轴心点，确定皮瓣的切取范围，勿将血管神经蒂裸化，其周围需包含较宽大的扇形筋膜蒂，包括拇指背动脉的分支、桡动脉的筋膜皮支和深筋膜血管网丛，以确保血管神经蒂在第一背侧骨间肌的肌膜下掀起，这是手术最关键的一点。②第一掌背动脉和指背静脉偏于食指桡侧，皮瓣切取稍偏桡侧。③术中操作刺激皮瓣的细血管，引起血管痉挛，使血运受到影响，表现为皮瓣变得苍白，使用局部温盐水湿敷后或滴注2%利多卡因解痉可缓解。④皮瓣大小比清创后组织缺损稍大0.5cm或对等，过大供区有损伤食指血供。在转位缝合时不必对合严密。⑤常规手术中先找到第一掌背动脉再行皮瓣切取，但行逆形切取皮瓣是一种快捷的好方法。