儿童严重脊柱侧凸的生长阀双棒内固定治疗

伊斯拉木·牙森 张旭 车立新 李坤

新疆维吾尔自治区人民医院骨科，新疆乌鲁木齐 830000

儿童严重脊柱侧凸的生长阀双棒内固定治疗

伊斯拉木·牙森 张旭 车立新 李坤

新疆维吾尔自治区人民医院骨科，新疆乌鲁木齐 830000

目的探讨早发的儿童严重脊柱侧凸采用生长阀双棒内固定治疗的临床疗效。方法选择2006年11月～2011年3月我科收治入院的早发的严重脊柱侧凸儿童10例临床资料进行回顾性分析，10例患儿中9例采用lsola生长阀固定，1例采用TSRH生长阀固定；撑开1～4次，平均1.8次；随访10～24个月，平均（15.2±2.5）个月。结果术前主弯Cobb角（67.64±11.43）°，胸后凸（31.00±22.40）°，躯干偏移（2.00±1.43）cm，T1～S1高度（25.47±6.16）cm；初次术后主弯Cobb角（34.64±8.26）°，胸后凸（23.00±8.06）°，躯干偏移（1.49±1.21）cm，T1～S1高度（28.84±5.69）cm；末次术后主弯Cobb角（36.82±11.76）°，胸后凸（27.18±8.97）°，躯干偏移（1.11±0.29）cm，T1～S1高度（31.29±4.50）cm。术前、初次术后和末次术后主弯侧凸角比较差异有统计学意义（P＜0.05）。初次手术矫正率（47.15±16.48）%，T1～S1高度增加（3.37±1.62）cm；末次手术矫正率（44.73±19.43）%，T1～S1高度增加（5.82±2.21）cm。治疗期间T1～S1每年平均生长1.6 cm（1.1～2.7 cm）。5例出现并发症（3例脱钩，1例椎弓根螺钉脱出，1例断棒）。结论生长阀双棒内固定技术允许脊柱纵向生长，同时起到矫形和控制畸形发展的作用，但术后并发症发生率较高。

儿童；早发；脊柱侧凸；生长阀双棒；内固定

早发性脊柱侧凸（early onset scoliosis,EOS）一般指5岁以前发生的脊柱侧凸，包括先天性脊柱侧凸、神经肌肉性脊柱侧凸、特发性脊柱侧凸及其他综合征导致的脊柱侧凸[1]。由于呼吸系统的发育直到8岁才完成，因此，EOS患儿由于脊柱和胸廓畸形的存在往往对心肺发育有较大影响，常常伴有心肺器质性病变和功能障碍。目前，关于此类患儿的真正发病原因尚未清楚，但其进展往往较迅速。如果不早期治疗，往往严重影响患儿的心肺发育，减少患儿的预期寿命。本文笔者2006年11月～2011年3月行生长阀双棒内固定技术治疗儿童脊柱侧凸10例，效果显著，现将材料分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组研究对象为2006年11月～2011年3月行生长阀双棒内固定技术治疗儿童脊柱侧凸10例，其中，男1例，女9例；年龄2.1～10.9岁，平均6.1岁。Risser征分度均为Ⅱ、Ⅲ度。胸椎侧凸8例，胸腰椎侧凸3例；先天性脊柱侧凸10例，神经肌肉性脊柱侧凸1例。术前冠状面Cobb角平均53°，9例采用lsola生长阀固定，1例采用TSRH生长阀固定。半椎体类型：完全分节性8例，部分分节性2例;半椎体位置：T101例，T112例，T123例，L13例，L21例。所有患者术前神经系统检查均未见异常。

1.2 生长阀双棒内固定适用范围

年龄不宜过大或过小，大致在5～10岁为宜；脊柱存在明显的纵向生长能力（Risser征Ⅲ级以下）；脊柱侧凸Cobb角大于50°，且进行性加重；脊柱侧凸柔韧性好，或者在行松解术后柔韧性好。由于脊柱生长阀技术的撑开操作有加重脊柱后凸的倾向，因此脊柱后凸畸形是其相对禁忌证。

1.3 延长调整的时机

弯曲较上次术前增加10°以上；弯曲顶椎区域椎体旋转增加Ⅰ度以上；距离上次手术时间1年。在进行延长手术时，仅需要切开显露延长连接器部位即可。对于接受生长棒延长矫正的患者进行最终融合的时机有比较一致的观点，即在患者骨骼发育进入成熟期时进行。

1.4 手术操作方法

所有患者常规术前准备，采用全麻，取俯卧位，确定患椎两端的中立椎体，后路做正中切口，C形臂X线机定位下，在内固定区上方做长约3 cm的正中皮肤切口，剥离脊柱两侧的椎旁肌，向下切至下端椎的椎板和棘突。在侧弯每一个未端准备放钩的两个脊椎上，凸凹侧椎板分别进行骨膜下剥离，显露椎板向外侧到椎小关节。在半椎体上下椎体置入2～4对椎弓根螺钉或椎板钩，在凹侧用临时棒固定，切除病变的半椎体各组织，在侧弯凹侧和凸侧各放置两根棒（或者单根棒）。棒一端与钉或钩连接锁紧，另一端穿入皮下在两棒连接处做长约3 cm的正中皮肤切口，放入多米诺连接器或管型连接器，两棒插入其中，对脊柱侧凸的凹侧和凸侧都进行撑开，凸侧置棒并节段间加压，直至椎板间隙基本闭合。应避免对椎板和关节突等脊椎后份结构的剥离暴露，而将棒置入肌肉中。确定脊髓功能正常后最终锁紧内固定装置。术中出现的间隙行残植骨融合，切口放置负压引流，逐层关闭切口。

1.5 术后处理

患儿在最初的6个月内使用支具，此后，如果置钩位置坚固融合，可以去除支具。然后常规每隔6个月延长棒。摄站立位全脊柱正侧位X线片，并测量其Cobb角，评价手术前后畸形矫正情况及躯干平衡情况。如果有必要，可以将整根去掉而放入更长的棒，再用连接器连接起来。

1.6 器械固定融合

如果患儿超过9岁或10岁不适于应用生长型撑开棒技术。而应该考虑前后路联合行脊柱融合手术。联合手术对于避免曲轴现象发生是非常必要的。进行前路松解和融合，最好不要损伤节段血管。如果已经计划进行二期后路融合固定，前路松解后不进行内固定。后路固定使用多节段钩系统。

1.7 观察指标

观察患儿手术时间、术中出血量、手术矫正率及并发症发生情况，评价手术前、初次术后、末次术后的Cobb角、胸后凸度、躯干偏移距离、T1～S1高度。随访患者治疗后假关节形成，侧凸和旋转丢失，代偿弯加重等情况。

1.8 统计学方法

数据采用SPSS 17.0软件包进行统计学分析，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床效果

本组患者手术时间为2.3～4.6 h，平均手术时间为（3.56± 0.80）h；术中出血量为280～1 400 mL，平均出血量为（752± 148）mL，术前主弯Cobb角（67.64±11.43）°，胸后凸（31.00± 22.40）°，躯干偏移（2.00±1.43）cm，T1～S1高度（25.47±6.16）cm；初次术后主弯Cobb角（34.64±8.26）°，胸后凸（23.00±8.06）°，躯干偏移（1.49±1.21）cm，T1～S1高度（28.84±5.69）cm；末次术后主弯Cobb角（36.82±11.76）°，胸后凸（27.18±8.97）°，躯干偏移（1.11±0.29）cm，T1～S1高度（31.29±4.50）cm。术前、初次术后和末次术后主弯侧凸角比较差异有统计学意义（P＜0.05）。初次手术矫正率（47.15±16.48）%，T1～S1高度增加（3.37±1.62）cm；末次手术矫正率（44.73±19.43）%，T1～S1高度增加（5.82±2.21）cm。治疗期间T1～S1每年平均生长1.6 cm（1.1～2.7 cm）。5例出现并发症（3例脱钩，1例椎弓根螺钉脱出，1例断棒）。所有患者均未出现神经症状。术中观察提刀背消失双侧肩胛骨对称2例，仅1例侧弯严重侧需要切除肋骨胸廓成形改善外观。复查X线椎弓根钉植入准确，固定良好，术后侧凸9°（0～35°）；Risser征分度均为0～Ⅱ度。全部患者对外观的改善满意度为100%，随访10～24个月，平均（15.2±2.5）个月，未发现假关节形成，侧凸和旋转无明显的丢失，代偿弯无明显加重。2.2典型病例

患儿女，4岁，先天性脊柱侧后凸畸形，冠状面Cobb角60°，矢状面胸后凸Cobb角70°，三维CT重建显示先天性脊柱畸形，患儿身高92 cm，采用生长阀双棒内固定技术对患儿进行治疗，术后矫形满意，冠状面Cobb角16°，矢状面胸后凸Cobb角25°，身高增高至95 cm。术后6个月复查时，患儿侧凸有加重（冠状面Cobb角40°，矢状面胸后凸Cobb角30°），身高增高至98 cm，予以撑开手术，术后身高99 cm，侧凸得到进一步矫正（冠状面Cobb角12°，矢状面胸后凸Cobb角24°）。术后12个月复查时，患儿侧凸又有加重（冠状面Cobb角28°，矢状面胸后凸Cobb角30°），身高增高至101 cm，予以第2次撑开手术，术后身高99 cm，侧凸得到进一步矫正，矫形效果满意（冠状面Cobb角9°，矢状面胸后凸Cobb角35°），身高增高至102.5 cm。见图1～4。

3 讨论

脊柱侧凸是最常见的脊柱畸形之一，多发于青少年时期。传统手术治疗早发特发性脊椎侧弯选择使用支撑背架（bracing）或者脊柱融合术（fusion）来矫正，但由于幼龄儿童患者脊柱尚未停止生长，侧弯可以进展，通常无法完全有效的控制，特别是侧弯很严重的患者，此种脊柱矫形融合术对大多数儿童患者的矫正及防止恶化效果一般[2]。为了解决此种问题，一种以单生长棒植入的脊柱矫形手术理念于60年代由Dr.Harrington率先提出，Dr.John Moe等医师并据此手术理念针对成长中的低龄儿童患者施行矫正手术，后并经国际著名脊柱矫形大师将其规类为单固定矫形术（subcutaneous rod technique），并获致相当不错的成效，后来Pediatric ISOLA侧弯系统植入物则为专门设计针对小儿脊椎侧弯，它采用新颖的双脊柱杆固定植入设计理念，即所谓的“生长棒技术”，主要用来治疗早期性发性脊柱侧弯[3]。

儿童和成人不同，最大的区别就是儿童在成人之前始终处于不断的生长发育过程。对于脊柱侧弯低龄患儿，矫形融合手术明显影响儿童脊柱和胸廓的发育，导致躯干和下肢比例失调，很难让人接受。对于5岁以下儿童，脊柱融合手术还可影响患者心、肺的发育和心、肺功能。EOS患儿保守治疗效果差，经典的融合固定手术会造成短小的躯干、不成比例的身材或曲轴现象[4]。近年来，我科采用可定期撑开的生长阀双棒内固定技术治疗此类患儿，即在初次手术时可对侧凸进行一定程度的矫形。术后患儿佩戴支具，然后每6～9个月即进行一次撑开操作。初次手术不需要过多的肌肉与骨膜下剥离，创伤小，恢复快。撑开手术单纯在连接器处操作即可，手术切口小，时间短，患者恢复快。待患儿生长发育完成后可进行最终的融合手术。另一特点为可延伸的连接秆（extended tandem connectors），方便日后孩童骨骼生长时，依据脊柱长度以小切口、低损伤手术即可延伸生长棒，矫正侧弯，而不必再将原伤口打开，增加感染和重大手术之危险性[5]。临床应用表明可定期撑开的生长阀双棒内固定技术可以在矫形、控制侧凸发展的同时，允许脊柱和胸廓的继续生长发育，同时可以维持及改善冠状面和矢状面的平衡，对较早发生的儿童脊柱侧凸不失是一种较好的治疗方法[6-7]。应用双棒技术较单棒技术在初期矫正、矫正效果的维持和预期T1～S1的增长率上有更多的优势，同时并发症发生率也明显减少[8]。

生长阀技术指在脊柱侧凸的两端间置入一个支撑系统，这个系统能够矫正脊柱侧弯，系统中间有一个连接头装置，起到了“生长阀”的作用，两棒在连接头预留延长段，具有持续矫正的能力[9]。生长棒技术用于骨骼未发育成熟、脊柱存在潜在的纵向生长能力患儿，一般用于年龄小于10岁的患儿。因为患儿的生长，故生长棒需要多次撑开，多数学者推荐每次撑开间隔为半年[10]。首次术后每隔8～12个月行小切口于连接头处再次撑开矫形，等患儿发育基本成熟后，行常规的脊柱融合内固定术。对于小儿早发性脊柱侧弯（early onset idiopathic scoliosis），采用生长棒技术不仅能矫正脊柱畸形，而且能够使患儿脊柱的继续生长。协和医院脊柱侧凸矫治中心采用国际领先的生长棒技术治疗早发性脊柱侧弯，术后间隔6～12个月在连接棒位置采用微创的方法再次撑开矫形手术，取得了满意效果。

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Grow th in fixed techniques for the treatment of children thrown serious of scoliosis prelim inary

Yisilamu·Yasen ZHANG Xu CHE Lixin LIKun
Department of Orthopaedics,People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,Xinjiang Uygur Autonomous Region, Urumqi 830000,China

ObjectiveTo evaluate the growth in fixed techniques for the treatment of thrown early onset of children of scoliosis preliminary application results.MethodsFrom November 2006 to March 2011 line growth within the fixed techniques for the treatment of children thrown scoliosis 10 caseswere retrospective analyzed,9 cases by the lsola growth valve fixed,1 cases by the TSRH growth valve fixed.Open 1-4 times,an average of 1.8 times.Patientswere followed up for 10-24months,an average of(15.2±2.5)months.ResultsThe Cobb bending angle before was(67.64±11.43)°,the bosom of the protruding afterwas(31.00±22.40)°,trunk migration was(2.00±1.43)cm,T1-S1heightwas(25.47±6.16)cm;the first postoperative Cobb bending angle was(34.64±8.26)°,the bosom of the protruding after was(23.00±8.06)°,trunk migration was (1.49±1.21)cm,T1-S1heightwas(28.84±5.69)cm;the end time after bending angle lord Cobb was(36.82±11.76)°,the bosom of the protruding afterwas(27.18±8.97)°,trunk migration was(1.11±0.29)cm,T1-S2heightwas(31.29±4.50)cm.Preoperative and postoperative,first time after the end time lord bending side protruding angle comparing statistical significance().Primary surgical correction ratewas 47.15%-16.48%,T1-S1highly increase(3.37±1.62)cm;the end time surgical correction rate was 44.73%-19.43%,T1-S1highly increase(5.82±2.21)cm.During treatment T1-S1in a year on average 1.6 cm growth(1.1-2.7 cm).5 complications(3 cases decoupling,1 case pedicle screws emerge,1 case broken rod). Conclusion The growth in fixed technology allows thrown spinal longitudinal growth and can also act as an orthopaedic and control the developmentof deformity function,but the incidence rate of postoperative complications are higher.

Child;Premature;Scoliosis;Growth thrown valve;Internal fixation

R682.3

A

1673-7210（2012）11（b）-0081-03

伊斯拉木·牙森（1973.8-），男，本科，主治医师；研究方向：脊柱、关节、创伤。

2012-07-06 本文编辑：郝明明）