非体外循环下左主干病变冠脉旁路移植术的疗效分析

李志坚 黄金洪 滕哈乐 董建德 支永辉 崔水森 高峰 沈冬炎 万峰

1.首都医科大学电力教学医院心胸血管外科，北京 100073；2.北京健宫医院心外科，北京 100054；3.北京大学第三医院心外科，北京 100191

非体外循环下左主干病变冠脉旁路移植术的疗效分析

李志坚1黄金洪1滕哈乐1董建德1支永辉1崔水森1高峰1沈冬炎2万峰3

1.首都医科大学电力教学医院心胸血管外科，北京 100073；2.北京健宫医院心外科，北京 100054；3.北京大学第三医院心外科，北京 100191

目的探讨非体外循环下冠状动脉旁路移植术（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB）治疗左主干病变的安全性和可行性。方法选择2008年3月～2012年6月冠脉旁路移植术患者450例，分为两组，左主干病变组215例，非左主干病变组235例，所有病例由同一团队施行OPCAB，回顾性分析两组病例术后各项指标及早期死亡率。结果左主干病变组4例因术中搬动心脏出现血流动力学极度不稳定转为体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）下手术，两组人均搭桥数为3.02支，人均搭桥数左主干组较非左主干组高，主要集中在左冠状动脉（前降支和回旋支），差异均有统计学意义（均P＜0.05）。用血量、术后重症监护室（ICU）治疗时间、主动脉内球囊反搏（IABP）使用率、术中转CPB手术比例左主干组高，乳内动脉使用率非左主干组高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组在术后各种并发症及死亡率上差异无统计学意义（P＞0.05）。结论OPCAB治疗左主干病变是安全可行的，但是术前需要做好充分的应急准备，包括IABP和CPB，有条件的医疗单位可以推广应用。

非体外循环；左主干病变；冠状动脉；旁路移植术

左主干病变是严重的冠状动脉疾病，有很高的猝死风险，需要积极治疗。有研究提示，对于合并复杂冠脉病变的SYNTAX积分中危及以上的左主干病变患者，优先选择冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）。笔者从2008年3月～2012年6月共行左主干病变手术215例，同时随机选取同期非左主干病变235例作为对照组，两组病例全部采取非体外循环下冠状动脉旁路移植术（OPCAB），回顾性分析两组的各项指标，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年3月～2012年6月在北京电力医院和北京健宫医院心外科接受OPCAB者450例，按病变部位分为两组，其中左主干病变组215例，非左主干病变组235例（不包括同期合并瓣膜置换或其他心内畸形矫正手术），手术由同一团队完成。两组病例术前除了左室射血分数（EF）和左室舒张末径（LVDD）因本身疾病影响有差异外，其余指标差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1～2。

表1 两组患者术前一般资料比较[n（%）]

1.2 手术方法

所有患者采用胸骨正中切口，术前常规准备体外循环（CPB）和主动脉内球囊反搏（IABP）。全身肝素化后，使用专用固定器固定靶血管，用纱布包裹法加变更手术床体位良好的显露靶血管，切开靶血管置入分流栓不影响远端血流，同时协助吻合操作。近端吻合口使用侧壁钳或者近端吻合器完成吻合。

1.2.1 左主干病变组非急诊手术常规取左侧乳内动脉和大隐静脉，部分病例取桡动脉，急诊手术18例（8.37%），均为严重左主干病变（狭窄75%以上）伴有急性冠脉综合征，其中7例患者因病情严重，猝死风险高，为了争取时间，舍弃乳内动脉而采用全静脉化移植。该组病例有4例术中因搬动出现恶性室性心律失常或血压难以维持，中途改为CPB下手术。20例患者术前或术中根据病情放置了IABP辅助循环。所有病例顺利完成手术。

1.2.2 非左主干病变组常规取左侧乳内动脉和大隐静脉，部分病例取桡动脉，14例患者术前或术中根据病情需要放置了IABP辅助循环。所有病例顺利完成手术，无一例转为CPB手术。

1.3 观察指标

主要分析术后两组病例搭桥数量、部位、用血、重症监护病房（ICU）治疗时间、呼吸机使用时间、各种并发症及死亡率等情况。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，两两比较采用t检验。非正态分布的计量资料采用中位数及极值表示，用非参数秩和检验，计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组病例总死亡率1.56%（7/450）。两组搭桥总数1 360支，平均3.02支（1～5支），左主干组搭桥数较多，主要集中在左冠状动脉（前降支和回旋支）,差异均有统计学意义（均P＜0.05）。乳内动脉使用率非左主干组高于左主干组，术中及术后输红细胞及血浆量、术后ICU治疗时间、IABP使用率、术中转CPB下手术比例左主干组高于非左主干组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组在术后呼吸机使用时间、各种并发症及死亡率上差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3～4。

3 讨论

左主干病变是指左主干血管狭窄＞50%的冠脉病变，＞75%为严重的左主干病变。左主干病变有较高的猝死风险，需要积极治疗。SYNTAX研究3年随访结果提示，对于合并复杂冠脉病变的SYNTAX积分中危及以上的左主干或3支血管病变患者，CABG优于洗脱支架。美国心脏病学会及美国心脏协会（ACC/AHA）指南明确指出左主干或3支病变为外科搭桥手术的Ⅰa类指征，为经皮冠状动脉介入治疗（PCI）Ⅱ类指征。左主干狭窄适合接受CABG的患者，PCI是Ⅲ类指征。欧洲心脏病学会（ESC）指南指出左主干狭窄PCI只能用于其他的血运重建方式不可能选用时。国内胡大一[1]、国外Reichenspurner[2]、Park[3]等均指出PCI治疗左主干病变的局限性。北京安贞医院心外科通过4年的回顾分析，得出药物洗脱支架较CABG手术有更高的靶血管血运重建率（18%：9%）。故左主干病变患者，笔者主要采取外科手术治疗[4]。

表3 两组术中术后一般资料比较

表4 两组术中术后并发症及死亡率比较[n（%）]

随着科技的发展和冠脉外科技术的成熟，OPCAB术式应用越来越多，有条件的医疗单位近年来都在积极开展该项技术，但大多集中在病变较轻的病例。对于左主干病变，尤其是无保护的左主干病变，手术风险大，很多学者都在CPB下完成手术。本研究资料左主干病变患者全部实行OPCAB术式，术前两组病例资料对比左主干组左室EF值偏低，但LVDD较小，提示左主干病变对心功能影响较大，但病史时间可能较短，对心脏结构尚未造成严重影响。合并慢性疾病及冠脉病变范围等其他指标均无明显差异。除了4例术中出现极度的血流动力学不稳定，难以维持而转为CPB下手术，其余全部完成OPCAB。通过与同期非左主干病变患者各项指标的比较，手术后各种并发症及死亡率并没有明显差别。左主干组总的搭桥数量多，且集中在左冠状动脉，原因是左主干病变影响了前降支及回旋支血供，需要最大化的血运重建。对于乳内动脉的使用，左主干组偏低，与一部分患者病情较重，需要急诊手术尽快重建血运而放弃了获取乳内动脉有关。左主干组用血量多与部分患者尽快手术未停抗凝药有关。需要注意的是左主干组在IABP使用及术中转CPB下手术的比例较高，故手术前要做好充分的准备。从上面的分析可以看出左主干病变手术效果不在于采取哪种术式，而是取决于患者的病情严重程度。庾华东等[5]回顾性分析2000年～2008年392例左主干病变不伴室壁瘤、室间隔穿孔及瓣膜病的病例，其中OPCAB279例，体外循环下冠脉旁路移植术（CCABG）113例，总手术死亡率1.8%（7/392）。OPCAB死亡2例，CCABG死亡5例，两组搭桥数、新发心房纤颤、围术期心肌梗死、肾功能不全、肺部并发症发生率差异无统计学意义。OPCAB组手术死亡率、呼吸机使用时间、ICU停留时间、术后输血量、二次开胸率、神经系统并发症发生率方面明显优于CCABG组。笔者的经验是对于左主干病变的患者，只要术中能够耐受心脏搬动，均可以行OPCAB，必要时给予IABP支持。除去伴有其他需要体外循环下同期心内手术患者，本研究左主干病变的患者OPCAB比例达到了98%。当然前提是要准确判断患者的病情，不稳定的病例可以提前放置IABP辅助循环，术前手术团队要做严格缜密的术前讨论，充分考虑到可能出现的问题及应对办法。同时该术式需要娴熟的技术，良好的显露靶血管的方法，以免不适当的搬动心脏造成恶性心律失常等严重的后果。手术同时需要充分的体外循环准备，术前预充好，各个管路做到随时可以上手术台的准备，一旦循环不稳定，可以立刻转为CCABG。

本研究急诊手术共18例（8.37%），把握的指征主要是存在严重左主干病变（狭窄＞75%）伴有急性冠脉综合征或“无保护”左主干病变。对于左主干病变是否需要急诊手术意见不统一。庾华东等[5]指出左主干病变是CABG的常见适应证，其中严重左主干病变常被认为是急诊CABG的指征。牛兆倬等[6]指出左主干病变伴心绞痛需要急诊手术。Rocha等[7]指出不稳定心绞痛是左主干病变的一个独立危险因素。Virani等[8]指出急性冠脉综合症是左主干病变的危险因素，应该急诊手术。Sari等[9]指出不稳定心绞痛、2周内的心肌梗死、年龄超过70岁、左主干狭窄大于75%是其独立的危险因素。这些结果提示左主干病变患者手术效果主要取决于术前的病情，而不是等待时间。本研究资料中只有18例患者行急诊手术，就是考虑有严重的左主干病变伴有急性冠脉综合征、“无保护”左主干病变等，有很高的猝死风险，和上述国内外学者分析结果一致。

总之，OPCAB有其优越性，对于血流动力学稳定的患者，有条件的医疗单位尽可能行OPCAB。而对于血流动力学极不稳定，恶性心律失常频繁出现或低心排出量综合征等不能耐受OPCAB手术的情况，尤其是条件有限的医疗单位，应早期放置IABP辅助循环，术中迅速建立CPB从而有效的减轻心脏负荷，保证手术的安全进行。

[1]胡大一.对无保护左主干冠状动脉狭窄血运重建的临床决策[J].医学与哲学，2008，9（29）：26-29.

[2]Reichenspurner H，Conradi L，Cremer J，et al.Bestway to revascularize patientswith main stem and three-vessel lesions.Patients should be operated[J].Clin Res Cardiol，2010，99（9）：541-544.

[3]Park DW，Seung KB，Kim YH，et al.Long-term safety and efficacy of stenting versus coronary artery bypass grafting for unprotected leftmain coronary artery disease：5-year results from the MAINCOMPARE（Revascularization for Unprotected Left Main Coronary Artery Stenosis：Comparison of Percutaneous Coronary Angioplasty Versus Surgical Revascularization）registry[J].JAm CollCardiol，2010，56（2）：117-124.

[4]Wu X，Chen Y，Liu H，et al.Comparison of long-term（4-year）outcomes of patients with unprotected leftmain coronary artery narrowing treated with drug-eluting stents versus coronary-artery bypass grafting[J].Am J Cardiol，2010，105（12）：1728-1734.

[5]庾华东，陶凉，陈绪发.左主干病变冠心病的非体外循环下冠状动脉旁路移植术[J].中国微创外科杂志，2009，9（5）：391-393.

[6]牛兆倬，池一凡.急诊冠状动脉旁路移植手术22例经验总结[J].心肺血管病杂志，2009，28（1）：18-20.

[7]Rocha AS，Silva PR.Can patients with leftmain coronary artery disease wait for myocardial revascularization surgery?[J].Arq Bras Cardiol，2003，80（2）：187-193.

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[9]Sari I，Acar Z，Nurkalem Z.Preoperative clinical status but not waiting time predicts in-hospital outcomes of surgery in patients with leftmain coronary artery stenosis[J].Tohoku JExp Med，2007，213（2）：173-180.

Evaluation of off-pum p coronary artery bypass grafting in patients w ith left main coronary artery lesion

LIZhijian1 HUANG Jinhong1 TENG Hale1 DONG Jiande1 ZHIYonghui1 CUIShuisen1 GAO Feng1 SHEN Dongyan2 WAN Feng3
1.Department of Cardiothoracic Vascular Surgery,Electric Power Teaching Hospital of Capital Medical University,Beijing 100073,China;2.Department of Surgery,Beijing Jiangong Hospital,Beijing 100054,China;3.Department of Cardiac Surgery,Third Hospital of Peking University,Beijing 100191,China

ObjectiveTo evaluate the safety and feasibility of off-pump coronary artery bypass grafting(OPCAB)in patientswith leftmain coronary artery(LM)lesion.Methods450 cases of OPCAB in March 2008 to June 2012 were divided into two groups,215 caseswith LM lesion,235 caseswith non-LM lesion,all caseswere treated with OPCAB by the same team.A retrospective study was carried out to compared the early postoperative complications and mortality between the two groups.Results4 cases in LM lesion group were converted to cardiopulmonary bypass(CPB)surgery because of unstable hemodynamics.The average number of bypass graftswas 3.02.The average number in LM lesion group was found higher than that in non-LM lesion group,especially the anterior descend branch and circum flex branch,the differences were all statistically significant(all P＜0.05).Valume of transfusion,ICU treatment time and IABP,CPB utilization rate were found higher in LM lesion group than those in non-LM lesion group,the utilization rate of internalmammary artery in non-LM lesion group was found higher than that in LM lesion group,the differenceswere all statistically significant(all P＜0.05).The difference of rate of postoperative complications andmortality in the two groupswas not statistically significant (P＞0.05).ConclusionIt is safety and feasibility of OPCAB for LM lesion,a adequate preoperative preparedness including IABP and CPB is necessary.

Off-pump;Leftmain coronary artery lesion;Coronary artery;Bypass grafting

R654.2

A

1673-7210（2012）11（b）-0073-03

2012-08-29 本文编辑：李继翔）