体感诱发电位与运动诱发电位在胸椎结核手术中联合应用的价值

陈艺 黎文 刘琦 林志雄 张兴洁

1.广州医学院第一附属医院骨科，广东广州 510120；2.广州医学院第一附属医院麻醉科，广东广州 510120

体感诱发电位与运动诱发电位在胸椎结核手术中联合应用的价值

陈艺1黎文1刘琦1林志雄1张兴洁2▲

1.广州医学院第一附属医院骨科，广东广州 510120；2.广州医学院第一附属医院麻醉科，广东广州 510120

目的探讨皮层体感诱发电位（CSEP）和经头颅电刺激运动诱发电位（TES-MEP）在胸椎结核患者术中联合应用的价值。方法对27例胸椎结核患者行术中CSEP+TES-MEP联合监护。术中持续观察CSEP及TES-MEP波幅及潜伏期变化，出现波幅下降50%、潜伏期延长10%或刺激强度高于初始刺激强度100 V仍未引出者，停止手术并对症处理。结果CSEP监测成功率为100.0%（27/27），TES-MEP监测成功率为92.6%（25/27），联合监测成功率为92.6%（25/27），CSEP阳性1例，TES-MEP阳性7例，其中，CSEP+TES-MEP均为阳性的1例，CSEP阴性而TESMEP阳性6例，术后神经功能损伤1例。结论胸椎结核患者术中联合运用CSEP和TES-MEP监测，排除各种干扰因素后，能准确地反映术中脊髓功能状况，提高监护效果。

皮层体感诱发电位；经颅电刺激运动诱发电位；术中监护；胸椎结核

脊柱结核是肺外结核的常见部位，居全身骨关节结核的首位，占50%左右[1]，其中以胸、腰椎结核最常见，常多节段受累，导致胸、腰段脊柱失稳、后凸畸形及脊髓受压等一系列并发症。近年来，脊柱结核外科治疗的一大进展为在病灶清除、植骨融合的基础上联合应用内固定技术[2-3]。而胸椎结核由于解剖复杂且邻近血管、神经组织丰富，容易引起脊髓损伤。我院2010年3月～2012年3月在胸椎柱结核手术中采用体感诱发电位（CSEP）和经头颅电刺激运动诱发电位（TES-MEP）联合监测，保护脊髓功能，效果满意，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年3月～2012年3月我院收治的27例接受手术治疗的胸椎结核病患者，男16例，女11例；年龄50～73岁，平均60.4岁；发病部位：胸椎（T2～10）18例，胸腰段（T11～L2）9例；单个椎体破坏10例，两个椎体破坏15例，3个或3个以上椎体破坏2例；病程2～8个月，平均5.5个月；临床表现：低热、盗汗，不同程度的鞍区或下肢感觉、肌力异常，脊柱后凸畸形，椎旁脓肿或腰大肌脓肿；手术方式：T2～7采用经后路病灶清除植骨融合、后路钉-棒系统内固定术[4]；T7～12行一期前路结核病灶清除加植骨内固定手术[5-6]；T7～10结核采用开胸手术。

1.2 麻醉方法

诱导麻醉常规采用咪达唑仑0.1mg/kg，异丙酚1～1.5mg/kg，顺阿曲库铵1mg/kg，芬太尼0.04～0.06mg/kg。麻醉维持采用异丙酚[4～8mg/（kg·h）]+小剂量顺阿曲库铵[≤0.05mg/（kg·h）]，开胸手术患者加用七氟醚或地氟醚（＜1 Mac）。

1.3 监测方法

采用美国尼高力（Nicolet）Endeavor CR IOM术中监护系统、CSEP+TES-MEP模式监测脊髓感觉和运动功能。在手术非关键阶段，如对患者施行诱导麻醉后，尚未切皮之前；脊柱暴露，术野内椎旁肌及椎旁软组织被剥离之后，尚未进行器械操作和矫形；手术结束，伤口缝合阶段；每10分钟监测1次，设定脊柱暴露到椎板时的信号作为基线。病灶清除、截骨、减压、放置内固定器械、矫形等手术操作阶段，进行连续监测。

CSEP刺激与记录：用波宽0.2ms，频率为4.1～5.4 Hz的电脉冲刺激双侧内踝后侧方的胫后神经，刺激强度25～30mA，带通范围30～2 000 Hz，输入阻抗均小于5 kΩ，极间阻抗均小于2 kΩ。根据国际脑电图学会制订系统（10～20系统），将记录针电极放置在Cz、Cv点，参考针电极放置在FPz点。监测结果平均100次，若波形无法识别则叠加200次。所记录的参数包括P37-N45、P31-N34、峰峰波幅值及潜伏期。

TES-MEP刺激与记录：两个螺旋电极分别置于C3、C4位置，互为阴极或阳极，阳极为刺激极。选择双侧胫前肌、腓肠肌、拇收肌、大鱼际肌或小鱼际肌记录，输入阻抗均小于5 kΩ，极间阻抗均小于2 kΩ。滤波20～1 000 Hz，5个串脉冲刺激，刺激间隔为4 ms，刺激强度由小变大（200～400 V），以引出MEP为标准，单次刺激，无需叠加。将一侧正中神经和大鱼际肌作为四联刺激肌肉收缩实验（train of four twitch test，TOF）的刺激神经和和电位记录。根据手术情况不定期监测。将TOF第1个和第4个波的波幅比值维持在0.3以上。

1.4 判断标准与处理[7]

①CSEP：潜伏期延长≥10%或波幅下降≥50%；②TESMEP：当一侧肢体以上的MMEP波幅下降50%，或刺激强度值高于初始强度100 V时仍未出现TES-MEP波形，排除麻醉、血压和设备等非手术因素影响后重复或加大刺激强度仍记录不到MMEP时，术者应小心操作，10 min内仍无法恢复。上述观察指标单一异常即认定阳性，可马上向术者报警，停止手术操作，若TES-MEP或CSEP的波形和（或）波幅无改善，寻找原因，针对可能的原因采用松解、减少矫形角度、取出植入物等操作。

2 结果

CSEP监测成功率为100.0%（27/27），TES-MEP监测成功率为92.6%（25/27），联合监测成功率为92.6%（25/27）；CSEP阳性1例，TES-MEP阳性7例，其中CSEP+TES-MEP均为阳性的1例，CSEP阴性而TES-MEP阳性6例，术后神经功能损伤1例。双下肢均未获得TES-MEP波形者2例，患者术前即有神经损害，双下肢肌力术前均低于3级。术后脊髓功能损伤1例，为胸椎结核患者经前路行全椎体切除截骨时引起CSEP下降约40%，TES-MEP波形下降50%，停止手术操作20min后CSEP基本恢复，但TES-MEP波幅仍然下降＞50%（图1），术后检查双足背伸肌力从5级降至3级。

3 讨论

胸段椎体结核因其位置高，病变连续累及椎体数目多，同时合并有胸椎后凸畸形，胸髓受压，加之结核病本身致病菌作祟的特点，导致患者全身情况差。本病致残率高，并一直是脊柱外科治疗中较为棘手的问题[8]。手术的主要目的是彻底清除病灶、解除神经压迫和恢复脊柱稳定性。胸段椎体结核并发症主要有气胸、大血管损伤及脊髓和神经根损伤[9]。气胸和大血管损伤可以通过清晰暴露术野、明确解剖关系及避免暴力操作进行预防，但手术操作对脊柱的机械性拉伸、压迫、缺血造成的脊髓损伤风险很大。连续监测脊髓和脊神经功能，可及时发现神经系统损伤，采取处理措施，从而降低手术并发症，过去常用术中唤醒试验（wake up test，WUK），目前常采用CSEP联合运动诱发电位（moter evoded potential，MEP）监测。

CSEP直接反映脊髓后索薄束与楔束深感觉传导功能，虽然由于脊髓前、后索相邻，又为一体的软脊髓包绕，CSEP也能间接反映前索及侧索情况，但术中若只是单纯监测CSEP，存在敏感性低、叠加时间较长、信号较小且有一定的变异性的缺点，不能反映即刻脊髓功能状态尤其是脊髓运动功能状态等。本组中TES-MEP阳性，而CSEP阴性的患者比例，达22.2%。术中1例CSEP波幅下降为40%，未超过报警阈值，即暴露后基线波幅的50%，且在手术结束时基本恢复，但术后患者仍然出现了肌力下降，可反映出CSEP监测对反应脊髓运动功能状态的弊端。

TES-MEP主要反映脊髓前索及侧索运动传导功能，更能直接监测脊髓运动传导功能，术中无需叠加波形，单次串刺激即可获得监护波形，可灵敏、及时地反馈脊髓缺血、脊髓受压或牵拉等机械操作对脊髓神经功能的影响。本组中有7例TES-MEP阳性，仅1例术后出现神经功能损伤。TESMEP对脊髓运动功能判断的灵敏度达100%，但其监测原理决定其对脊髓感觉功能监测的特异度有限。

根据监测结果，笔者对本组手术治疗胸椎结核采用CSEP和MEP联合监护的影响因素分析为如下：一方面为非手术影响因素包括①术前肌力水平：本组TES-MEP采用的是经头颅电刺激，在肌肉上记录的方法。国内陈裕光等[10]报道，术前肌力与麻醉后TES-MEP检出率成正比，肌力为3级的检出率为7.4%，肌力2级以下的无法检出。本组2例术前未能引发TES-MEP波形的患者均有术前神经损害，肌力低于3级。②麻醉剂影响：肌松剂对由头皮记录的CEP无直接影响，反而可以抑制肌肉收缩所产生的杂波来提高CSEP的记录质量。而肌松剂对TES-MEP产生的影响非常显著，使用剂量不当，易造成假阳性。为避免不良后果，笔者采用的是全静脉麻醉+低剂量顺阿曲库铵泵入的方法，大部分患者效果都很好。由于T7～10结核采用开胸手术，为防止呛咳的发生，笔者加用了1%的七氟醚或4%的地氟醚，效果较好。由于麻醉剂对多突触传递的大脑皮质神经元集中部位记录的信号如Cz-Fz远比从单一突触传递的传导束包括脊髓、皮质下结构记录的信号如Cv-FPz的抑制要大得多，因此，还可通过同时观察Cz-FPz和Cv-FPz的变化来判断是否存在麻醉剂的影响，即若仅出现Cz-FPz信号改变，而Cv-FPz稳定，则可能是麻醉剂的影响；若Cz-FPz和Cv-FPz的变化同步，则要考虑是否手术操作导致。③患者体温：体温降低，减少了神经递质的释放，降低了突触传递过程，静息膜电位降低，波幅下降，神经动作电位反应时间延长，神经传导速度下降。体温每下降1℃，外周神经传导和中枢神经传导相应延迟5%和15%[11]。为排除体温的影响，胸椎结核术中应采用电热吹风设备保持患者体温稳定。另一方面为手术影响因素，包括将结核病灶清除需要进行椎体截骨时或者并发脊柱侧弯进行脊柱矫形时作为监测的关键时期，必须进行连续监测。本组中2例胸椎矫形，2例椎体截骨时出现TES-MEP波幅下降＞50%但波幅仍可观察到，而CSEP未达报警标准提醒术者进行角度纠正或者停止手术操作，10 min内TES-MEP波幅基本恢复，术后并没出现神经功能损伤。

通过本组胸椎结核患者术中的监测可以认为运用CSEP和MEP联合监测方法对提高胸椎结核手术安全性、减少术后神经功能障碍等并发症起到重要作用。但在成功获得CSEP和TES-MEP监护信号的情况下，本组患者仍然有1例出现术后脊髓神经功能损害，可见轻柔小心的手术操作仍然是保护脊髓功能的重要前提。另外有癫痫史、安装心脏起搏器或心脏导管、严重脊髓损伤、体内存在金属物等患者不宜采用TES-MEP监护。

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Combined app lication value of somatosensory evoked potentials and motor evoked potentials in thoracic vertebral tuberculosis surgery

CHEN Yi1 LIWen1 LIU Qi1 LIN Zhixiong1 ZHANG Xingjie2▲
1.Department of Orthopaedics,the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College,Guangdong Province, Guangzhou 510120,China;2.Department of Anesthesiology,the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College, Guangdong Province,Guangzhou 510120,China

ObjectiveTo investigate the combined application value of cortical somatosensory evoked potentials(CSEP) and transcranial electrical stimulation motor evoked potentials(TES-MEP)in thoracic vertebral tuberculosis surgery. M ethods 27 cases of patientswith thoracic vertebral tuberculosiswere given CSEP+TES-MEPmonitoring during surgery. Amplitude and latency changes of CSEP and TES-MEP were observed continuously during surgery.Patients whose amplitude decreased by 50%,latency extended by 10%or 100 V stimulus intensity higher than the initial stimulus intensity yet failed to extract,were stopped the surgery and conducted symptomatic treatment.ResultsThe success rate of CSEPmonitoring was 100.0%(27/27),which of TES-MEPwas 92.6%(25/27),and the success rate of combined monitoring was92.6%(25/27).CSEPshowed 1 positive case and TES-MEP showed 7 positive cases,ofwhich 1 casewas positive in both CSEP and TES-MEP,6 cases were negative in CSEP and positive in TES-MEP,and 1 case was postoperative neural function injury.ConclusionCombined application of CSEP and TES-MEP in the thoracic vertebral tuberculosis surgery can accurately reflect the intraoperative spinal function and improve the monitoring effects,after excluding various interference factors.

Cortical somatosensory evoked potentials;Transcranial electrical stimulation motor evoked potential; Intraoperativemonitoring;Thoracic vertebral tuberculosis

R681.5

A

1673-7210（2012）11（b）-0058-03

广东省医学科学技术研究基金项目（项目编号：A2008265）。

陈艺，女，湖南人，硕士研究生；研究方向：术中脊髓监护、骨科实验技术；主要成果：参与省卫生厅、省自然基金项目及国家自然基金5项，市局级项目4项，学院及医院项目4项，其中作为主持人承担广州市卫生局项目1项，发表论文11篇（国内期刊第一作者6篇）。

▲通讯作者

2012-07-20 本文编辑：程铭）