七氟烷全凭吸入在小儿短小手术非插管全麻中的应用

邓胜利， 朱昭琼， 张林勇， 梁 潇， 曲倩倩

(遵义医学院 麻醉学系， 贵州 遵义 563000)

七氟烷全凭吸入在小儿短小手术非插管全麻中的应用

邓胜利， 朱昭琼， 张林勇， 梁 潇， 曲倩倩

(遵义医学院 麻醉学系， 贵州 遵义 563000)

目的探讨七氟烷全凭吸入在小儿短小手术非插管全麻中应用的可行性。方法60例择期手术患儿，采用高浓度、大流量吸入行快速麻醉诱导，然后降低七氟烷与氧流量以维持整个手术的麻醉。观察麻醉前及切皮5 min后呼吸、心率、脉搏血氧饱和度生命体征的变化；记录麻醉诱导、维持与苏醒等时间及并发症；监测术中托与不托下颌其呼末二氧化碳(EtCO2)值与波形的变化。结果60例手术患儿，与麻醉前比，切皮5min后呼吸(t=0.105，P=0.917)、心率(t=0.453，P=0.656)、脉搏血氧饱和度(t=1.118，P=0.281)生命体征平稳，麻醉效果满意。麻醉诱导、维持、苏醒时间分别为27.1±13.4s、52.7±40.5 min、4.3±2.9 min。托与不托下颌其呼末二氧化碳值(EtCO2)分别为：3.3±7.4 mmHg和32.6±5.3 mmHg(t=23.996，P=0.000)。麻醉诱导时，1例患儿出现屏气，1例出现喉痉挛；术中2例呼吸出现三凹征，但分别予降低吸入药物浓度、给予地塞米松及托下颌好转；1例术毕苏醒时出现呛咳不良反应，经观察其症状自行好转，未予处理。苏醒期躁动评分大于4分者共36例，躁动发生率为60%。结论七氟烷全凭吸入可单独用于小儿短小非插管全麻手术，具有诱导、苏醒迅速，术中平稳等优点。但术中应加强呼吸道的管理，掌握好适应症，做好应急措施，术毕也应尽早给予有效的镇痛或镇静干预。

七氟烷；全凭吸入；小儿；非插管；全麻

七氟烷是一种新型吸入麻醉药, 诱导及恢复快,是理想的小儿麻醉药物之一，目前常用于小儿全麻诱导或复合其它静脉麻醉药用于小儿插管全麻手术的维持[1,2]。但单纯七氟烷全凭吸入是否能够用于小儿非插管全麻短小手术，其相关报道较少。我们采用七氟烷全凭吸入用于小儿非插管全麻短小手术，取得了较好的效果, 现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ 级的择期手术患儿60例, 其中男患47例, 女13例；年龄3月～7岁；体重5～ 24 kg。手术种类包括: 小儿腹股沟疝气(直、斜疝)修补术、小儿睾丸下降固定术、埋藏性阴茎整形术、鞘膜积液行鞘状突高位结扎术、先天性髋关节脱位行内收肌切断术等，行人工气腹手术者除外。所有患儿术前均无呼吸道感染及肝、肾功能异常等疾病。采用Ohemda麻醉机(型号：AESTIVA/57900，美国)，七氟烷专用挥发罐(型号：VAP-1049340，中国)进行麻醉。

1.2 麻醉前准备 所有小儿入室前禁饮4 h，禁食6 h。常规检查麻醉机及呼吸回路有无漏气；碱石灰是否失效；喉镜、吸引器、吸痰管是否准备妥善；还需准备小儿应急所需的气管导管。待患儿入室后，持续监测呼吸(R)、心率(HR)、心电图( ECG) 、脉搏血氧饱和度(SpO2)。

1.3 麻醉方法 小儿合作者直接建立静脉通道，给予抗胆碱药物戊乙奎醚(长托宁)0.1 mg/kg。麻醉前，将高浓度七氟烷(7%～8%)与高流量纯氧(6～8 L/ min)混合气体，用手扣紧面罩，打开呼吸活瓣，预充麻醉机回路1 min左右，使螺纹管内充满七氟烷后行麻醉。其具体方法如下：合作患儿，使用上述七氟烷浓度与氧流量，将适合小儿大小的面罩紧扣口鼻，让其作快速深大呼吸，进行麻醉快速诱导；不合作小儿，直接将面罩紧扣口鼻进行快速诱导，此时患儿常有体动与哭闹(相当于作深大呼吸运动)，但时间很短。二者待患儿睫毛反射消失(诱导时间)，将七氟烷浓度降至2%～4%，氧流量调到1～2 L/min维持麻醉和不合作小儿等麻醉诱导平稳后才行静脉穿刺。术中根据麻醉深浅来调节七氟烷浓度，待手术结束前1 min左右停止吸入七氟烷，敞开面罩，直至患儿呼之睁眼(麻醉苏醒时间)。整个术中患儿取垫肩头后仰体位，并用粘性胶布把面罩与面部接触的空隙部位予以密封，防止吸入麻醉药的泄漏。在面罩与螺纹管的弯型接头侧孔，接呼末二氧化碳监测装置，测量呼末二氧化碳值(EtCO2)。

1.4 监测指标 生命体征监测：持续监测麻醉前后呼吸(R)、心率(HR)、脉搏、血氧饱和度(SpO2)的变化，并记录麻醉前(T0)及切皮5 min后(T1)的值；监测术中托下颌与不托下颌呼末二氧化碳(EtCO2)的改变；记录麻醉诱导、维持、苏醒和手术时间，并观察有无屏气、呛咳、喉痉挛等并发症；术毕评价患儿苏醒期躁动情况，评分标准采用5分躁动评分法[3]: 1分为平静睡眠；2分为清醒、平静；3分为易怒、易激惹，哭喊；4分为难以安慰，无法控制的哭喊；5 分为不安静，躁动，攻击行为。如躁动评分为1～3分视为无苏醒期躁动,4～5分视为麻醉后躁动。

2 结果

60例非插管全麻手术患儿，术中生命体征相对平稳(见表1)，麻醉效果满意。其麻醉诱导时间(s)：27.12±13.36；维持时间(min)：52.64±40.45；手术时间(min)：42.41±39.81；苏醒时间(min)：4.29±2.88。托与不托下颌其呼末二氧化碳(EtCO2)值分别为：3.26±7.38 mmHg和32.58±5.34 mmHg(t=23.996，P=0.000)，不托下颌中有3例见较好呼末二氧化碳波形，有9例见低平呼末二氧化碳波形，48例未见波形；麻醉诱导时，1例患儿出现屏气，1例出现喉痉挛；术中2例呼吸出现三凹征；1例术毕苏醒时出现呛咳不良反应，但经托下颌、降低吸入药物浓度及给予地塞米松等好转。苏醒期躁动评分大于4分者共36例，躁动发生率为60%。

表1 60例患儿麻醉前、后生命体征的变化

观察指标R(次/min)HR(beats/min)SpO2(%)T029.1±6.2116.8±4.698.2±0.2T129.2±7.4118.2±4.798.7±0.3

3 讨论

临床小儿手术多为短小手术，时间短，肌松要求也不高，但麻醉要求快速，术中平稳，术毕清醒快速完全。可短小手术行气管插管全麻则存在使用肌松药，术后患儿不易及时恢复呼吸以及不必要的气管插管导致患儿咽喉部水肿等缺点。如何寻找一种既不插管又相对安全的麻醉方法很有必要，但目前临床所采用的麻醉方法及效果却不一[2,4]。

我们表1结果显示，60例七氟烷全凭吸入麻醉患儿，术中生命体征相对平稳，手术顺利，麻醉效果满意。说明我们采用高浓度(七氟烷：7%～8 %)、大流量(纯氧：6～8 L/ min)进行吸入麻醉快速诱导，然后降低七氟烷浓度(2%～4 %)与氧流量维持手术的全凭吸入麻醉方法，不仅能单独完成小儿非插管全麻短小手术，而且具有诱导、苏醒快速等临床优点。这可能跟七氟烷作为一种新型的吸入麻醉剂，其血气分配系数低仅为0.69药理特性有关。由于血气分配系数低，吸入药物后，药物在血、脑中的分压得以迅速提高；一旦停药后，大部分则以原型迅速从肺内排出，使诱导与苏醒快速。而采用高浓度、大流量的麻醉诱导方法，更是巧妙地利用了吸入麻醉药的“浓度效应”这一原理[5]，使麻醉诱导快速，这一特点尤其适合不合作小儿患者。因不合作小儿由于对环境的陌生与惧怕等,常常哭闹，躯体也躁动不止,使静脉穿刺成为首要困难。高浓度、大流量麻醉诱导方法能使患儿意识迅速消失，体动停止，便于输液。而随后降低药物浓度，则可直接用于维持外科手术的麻醉，使患儿的麻醉与输液简单化，且高浓度麻醉诱导可能还有助于减轻患儿术后的精神创伤[6]。

本组病例还显示，高浓度麻醉诱导时，有1例患儿出现屏气，1例出现喉痉挛；术中2例呼吸出现三凹征；1例术毕苏醒时出现呛咳不良反应，但经调整吸入药物浓度、给予地塞米松及托下颌好转。这提示我们用七氟烷全凭吸入行非插管全麻时，可能会出现呼吸系统相关并发症，但发生率低(总发生率为0.83%)，处理也较容易。可因大部分患儿存在肥胖及自身咽部相对狭小等呼吸道特点，需注意加强围手术期呼吸道的管理，如术前严格检查患儿有无呼吸道感染；积极给予术前抗胆碱药物，抗胆碱药物对不合作患儿也应在静脉通道建立后及时追加；并做好气管插管等相应应急措施。针对呼吸的管理，术中呼末二氧化碳(EtCO2)值与波形监测显示，托与不托下颌其结果明显不同，不托下颌时EtCO2值偏低或为零，其波形也相对低平，甚至消失，这可能主要是面罩与患儿面部之间密封不严有关，而与呼吸道梗阻关系不大。因不托下颌时，由于面罩密封不严而致二氧化碳泄漏，通过EtCO2监测装置压力降低，使结果下降；一旦下颌托起，则间接加强了面罩与患儿面部之间的密闭程度，泄漏减少，EtCO2值则真实反映了EtCO2情况而迅速上升，但上升后的值却在正常范围内，也未见二氧化碳潴留情况，说明可能与与呼吸道梗阻关系不大；加之术中监测不托下颌时的呼吸未见明显异常，生命体征也较平稳，故主要考虑为面罩密封不严所引起。但其结果提示我们对呼吸的监测不能依靠EtCO2监测，而最好直接观察患儿的呼吸频率及幅度，监听患儿呼吸道有无异常声响。术中也应取垫肩头后仰体位，以畅通呼吸道，减少呼吸道并发症。

关于术后苏醒期躁动结果显示，其发生率相对较高(为60%)，这与王春艳报道相近[7]。可能与药物短期内浓度急剧下降，患儿迅速感知疼痛或与陌生环境、不愉快的精神影响有关[8]，提示术毕应该早期进行有效的镇痛或镇静干预，以获得满意的麻醉恢复效果。

综上所述，七氟烷全凭吸入可单独用于小儿非插管全麻短小手术，具有诱导、苏醒迅速，术中平稳等优点。但术中应加强呼吸道的管理，掌握好适应症，做好应急措施，术毕也应尽早给予有效的镇痛或镇静干预。

[1] 张福清，陈国忠，聂海贵，等. 七氟醚用于小儿吸入全麻诱导的临床观察[J]. 临床麻醉学杂志，2007，23(4 )：334-335.

[2]叶 念，徐 莉.两种全麻方式用于小儿腭裂整复术的比较[J].四川医学，2011，32(5)：669-671.

[3]Murray DJ ,Cole JW,Shrok CD,et al.Sevoflurane versus halothane: effect of oxycodone premedication on emergence behaviour in children [J].Paediatr Anaesth，2002,12(4):308-312.

[4]关雷，汪润，李群.舒芬太尼用于小儿神经外科手术麻醉的临床研究[J].临床麻醉学杂志，2011，27 (7)：644-646.

[5]戴体俊，喻田.麻醉药理学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2011.58 -74.

[6]Keaney A,Diviney D, Harte S,et al.Postoperative behavioral changes following anesthesia with sevoflurane[J].Paediatr Anaesth,2004,14 (10):866 .

[7]王春艳，杨鸿儒，姚 怡，等.3种静脉麻醉药物对小儿七氟烷麻醉苏醒期躁动的影响[J].中国现代医学杂志,2011,21(4):497-499.

[8]Saringcarinkul A,Manchupong S,Punjasawadwong Y.Incidence and risk factors of emergence agitation in pediatric patients after general anesthesia[J].J Med Assoc Thai，2008，91(8):1226-1231.

R614.2

B

1000-2715(2012)01-0047-03

[收稿2011-11-28；修回2011-12-25]

(编辑：王福军)