儿童肱骨远端全骨骺分离的诊治分析

张天久， 俞 松， 杨小红， 曹 江， 黄 辉， 李堂江， 吕 欣

(遵义医学院附属医院 小儿矫形外科， 贵州 遵义 563000)

儿童肱骨远端全骨骺分离的诊治分析

张天久， 俞 松， 杨小红， 曹 江， 黄 辉， 李堂江， 吕 欣

(遵义医学院附属医院 小儿矫形外科， 贵州 遵义 563000)

目的探讨儿童肱骨远端全骨骺分离的诊断要点及治疗方法。方法回顾性分析我院2004年1月至2010年12月收治的42例儿童肱骨远端全骨骺分离的患儿；男24例，女18例，年龄4个月～6.5岁(平均2.4岁)，按Delee分型: A型8例，B型18例，C型16例；闭合复位石膏固定治疗19例，手术治疗23例；术后2～3周行肘关节功能锻炼。结果本组共42例，随访6个月～5年，平均2.8年；按Docle ’s 肘关节功能评定标准，闭合复位组优良率为52.6%，手术治疗组优良率为91.3%。结论掌握肱骨远端骨骺发育及损伤的特点，可降低儿童肱骨远端全骨骺分离的误诊率；合理的采用手术治疗，可减少肘内翻的发生，恢复肘关节功能。

肱骨远端骨骺分离；诊断；治疗

儿童肱骨远端全骨骺分离在肘关节损伤中相对少见[1]，因儿童肘部骨骺发育的特点，在临床上不易与肘关节脱位和肱骨外髁骨折合并肘关节脱位相鉴别，误诊率较高，若治疗不当，常出现肘内翻畸形，影响肘部外观及关节功能[2,3]。回顾性分析我科2004年1月至2010年12月分别采用保守治疗及手术治疗的该类患儿42例，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共42例，男24例，女18例，年龄4个月～6.5岁，平均2.4岁；右侧22例，左侧20例；按Delee分型[4]: A型8例(属Salter～HarrisⅠ型损伤，在肱骨小头骨骺出现之前)，B型18例(属Salter～HarrisⅠ型或Ⅱ型损伤，年龄3岁以下，肱骨小头骨骺已出现，带有或无干骺端骨质)，C型16例(属Salter～HarrisⅡ型损伤，年龄3岁以上, 肱骨小头骨骺发育较好，带有较大干骺端骨质)；受伤原因均为间接暴力损伤；受伤到就诊时间为3～40 h；所有病例均表现为肘部屈伸受限及肿痛，但张力不高，部分合并青紫，无开放性损伤及血管神经损伤表现。

1.2 诊断及治疗方法 8例A型损伤的患儿X线片均提示为肘关节脱位或半脱位，其中5例经肘关节CT加三维重建检查诊断为肱骨远端全骨骺分离，并行手法闭合复位及石膏固定治疗；另3例首诊为肘关节脱位，行手法闭合复位后效果不佳，考虑为肱骨远端全骨骺分离并行手术治疗，从肘后侧切口进入，不切开肱三头肌，于深筋膜层显露出肱骨内、外侧髁及肱骨远端骨折部位，术中证实为肱骨远端全骨骺分离，复位后用2枚直径1.5 mm圆滑克氏针经肱骨内髁和外髁穿入交叉固定(见图1)。

注：A B 术前X线片，C D术后X线片

图1儿童肱骨远端全骨骺分离(A型损伤)

B型和C型损伤的34例患儿中有24例直接到我院就诊，其中18例X线片提示为肱骨远端全骨骺分离，14例因肘部肿胀不重，行手法闭合复位及石膏固定治疗，4例行手术治疗；另外6例X线片提示肱骨外髁骨折合并肘关节脱位，直接行手术治疗；10例曾在外院诊断为肱骨外髁骨折合并肘关节脱位，采用手法复位失败后转入我院，入院时肘关节肿胀明显，直接采取手术治疗；手术时均采用肘外侧小切口，从肱三头肌与肱桡肌间隙进入，术中观察骨折线经肱骨外髁达内髁，骨折远端大部分为软骨组织，确诊为肱骨远端全骨骺分离，行解剖复位后用2枚1.5～2.0 mm克氏针经外髁穿入固定(见图2)。

注：A B 术前X线片，C D术后X线片

图2儿童肱骨远端全骨骺分离(B、C型损伤)

本组病例术后均行肘关节功能位石膏固定，2～3周后拆除石膏逐渐加强功能锻炼，复查X线片见骨折愈合后拔除克氏针。根据临床与X线片检查，肘关节功能按Docle s’标准进行评定[4]：优(肘关节活动不受限，无疼痛及肘内翻畸形)，良(肘关节屈伸活动范围在110°以上，功能无影响，外观正常)。

2 结果

术后随访6个月～5年，平均2.8年。19例经闭合复位石膏固定治疗的患儿，随访中6例发生不同程度的肘内翻畸形；23例手术治疗的患儿中1例发生了轻微的肘内翻畸形。其具体肘关节功能详见表1。

表1儿童肱骨远端全骨骺分离闭合复位与手术治疗术后肘关节功能评价

组 别优良优良率闭合复位(19例)5552.6%手术治疗(23例)101191.3%

3 讨论

儿童肱骨远端有4个骨化中心，但在出生时均未出现，随着生长发育，各骨骺相继出现；其中以肱骨小头骨骺最早，约1岁左右；其次为内上髁骨骺，女约5岁，男约7.5岁；肱骨滑车骨骺女约9岁，男约10.7岁；肱骨外上髁骨骺女约10岁，男约12岁；骨骼发育接近成熟时，肱骨小头骨骺、滑车骨骺及外上髁骨骺融合为一体[5]。儿童关节囊及韧带的强度大于骺板软骨，当发生关节部位的损伤时，骨骺损伤远比韧带损伤和关节脱位多见，且基本上都发生在骺板强度最小的肥大细胞层，还可累及干骺端的部分松质骨，属Salter～Harris Ⅰ或Ⅱ型骨骺损伤；儿童肱骨远端全骨骺分离因骨折的位置较低，若复位不佳或固定不可靠致再移位，极易出现肘内翻、关节活动受限等并发症。

由于儿童特别是婴幼儿皮下组织较厚，伤后局部肿胀较快，加之患儿检查不配合，肘后三角不易辨别，给临床检查带来一定的困难，需密切结合X线检查；在婴幼儿肱骨滑车骨骺未显影之前，肱骨远端全骨骺分离极易被误诊为肘关节脱位或半脱位；但临床上肘关节脱位极为少见，肘关节脱位时的重要体征为关节的弹性固定，经手法复位后关节较稳定；而肱骨远端全骨骺分离经手法复位后极不稳定，无良好的内固定，极易出现骨折的再移位。A型损伤的患儿X线基本上不能提供骨折的直接征象，但可能提示肘关节脱位或半脱位。因儿童期肘关节骨骺发育的特点及个体差异，发生儿童肘部骨折时，普通X线所能提供的信息有限，容易导致临床上的漏诊和误诊；本组8例A型损伤患儿的初诊误诊率达37.5%，34例B型和C型损伤患儿的初诊误诊率达47.1%。

但在儿童肱骨滑车骨骺显影后，肱骨远端全骨骺分离易被误诊为肱骨外髁骨折合并肘关节脱位；正常儿童的肘关节X线片上的一个重要标志是桡骨中轴的延长线始终经过肱骨小头骨骺中心；肱骨远端全骨骺分离时，该种肱桡关节对位关系无改变；而肘关节脱位及肱骨外髁骨折移位时，因肱桡关节脱位，该种对线关系亦将发生改变。甚至部分被误诊的患儿在复查X线片时见肱骨远端骨痂生长才能明确诊断。在儿童肘关节损伤中，当X线片提示有肘关节脱位或半脱位时，需考虑是否有肱骨远端全骨骺分离的可能，必要时需行肘关节CT或MRI检查，可减少误诊率。

对于该病的治疗，目前还无统一的标准，有的倾向于闭合复位和石膏固定或者闭合复位经皮克氏针固定治疗[1,5, 6]，有的主张手术治疗[4,7,8]。鉴于儿童骨骺发育及损伤的特点，特别是对A型损伤的患儿，软组织肿胀迅速, 骨性标志触摸不清，且骨折位于关节部位，很难达到解剖复位，且C形臂对闭合复位及穿针的参考价值不大，反复手法整复会加重周围软组织及骺板的损伤；多次闭合穿针还会加重对骺板二次损伤，增加骨桥形成的几率，极易导致肘内翻畸形、关节功能障碍等；所以对于肘关节肿胀较重和一次手法复位不成功者，即可考虑手术治疗。A型损伤的患儿在术前不能确诊情况下采用肘关节后侧切口，于深筋膜层显露出肱骨内、外侧髁及肱骨远端骨折部位，不须切开肱三头肌，可减少对肘关节功能的影响，选择该入路的好处在于误诊的情况必要时可切开肱三头肌使肱骨远端显露更充分，便于骨折复位及固定；B型和C型损伤的患儿采用肘关节外侧小切口，从肱三头肌与肱桡肌间隙进入，对肌肉损伤较小；并且都可在直视下复位分离的骨骺，使之达到解剖对位，复位后采取2枚直径1.5 mm圆滑克氏针固定，但术中要注意保护骨骺的血运而不影响骨折的愈合和骨骺生长发育；其优点：①可直视下复位骨折，使之达到解剖复位，减少术后肘内翻的发生率；②直视下既可减少因多次穿针造成对骺板的二次损伤，还可增加固定的可靠性；③从肌肉间隙进入对减少对肌肉损伤，术后对肘关节功能影响较小。

本组23例采取手术治疗的患儿，术后肘关节外观及功能恢复均较满意，优良率为91.3%。采用正确的手术方法既可减少手术的创伤，同时可降低肘内翻的发生率，最大程度的恢复肘关节功能。

[1] Oh C W,Park B C,Ihn J C,et al. Fracture separation of the distal humeral epiphysis in children younger than three years old[J]. J Pediatr Orthop,2000,20:173-176.

[2]刘成龙,靳安民,李奇,等.幼儿肱骨远端全骨骺分离误诊原因分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(5):401-402.

[3] 邵增务,杜靖远,杨述华,等.儿童肱骨远端全骺分离的误诊原因分析[J].中华小儿外科杂志,2003,24(2):151-153.

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Diagnosisandtreatmentofdistalhumeralepiphysiolysisinchildren

Zhangtianjiu,Yusong,Yangxiaohong,Caojiang,Huanghui,Litangjiang,Luxin

(Department of Pediatric Orthopaedic Surgery，The Affiliated Hospital of Zunyi Medical College, Zunyi Guizhou 563000, China)

ObjectiveTo discuss the diagnosis points and treatment of distal humeral epiphysiolysis in children.MethodsForty-two children with total distal humeral epiphysiolysis were diagnosed and treated from January 2004 to December 2010. There were 24 males and 18 females with the ages from 4 months to 6.5 years (mean 2.4 years). According to Delee's classification, 8 cases belonged to type A, 18 to type B and 16 to type C. Ninteen cases were treated with cast immobilization after close reduction and 23 cases were given operation treatment. Elbow exercise was applied 2 or 3 weeks after operation.ResultsThe patients were available from 6 months to 5 years with an average duration of follow-up study of 2.8 years. According to Docle 's elbow function assessment standards: The excellent rate in close reduction group and in operation group was 52.6% and 91.3%, respectively.ConclusionTo master the growth and injury characteristics of distal humeral epiphysis in children could reduce the misdiagnosis rate of distal humeral epiphysiolysis. Treatment of operation could reduce the incidence of cubitus varus and restore elbow function.

Distal humeral epiphysiolysis; diagnosis; treatment

R681.7

B

1000-2715(2012)01-0061-03

[收稿2011-11-14；修回2011-12-18]

(编辑：王福军)