重型颅脑损伤应激性高血糖62例的治疗与护理体会

张永凤 (江汉油田总医院外科， 湖北 潜江 433124)

王翠萍 (江汉油田总医院五七分院外科， 湖北 潜江 433121)

重型颅脑损伤应激性高血糖62例的治疗与护理体会

张永凤 (江汉油田总医院外科， 湖北 潜江 433124)

王翠萍 (江汉油田总医院五七分院外科， 湖北 潜江 433121)

目的：探讨重型颅脑损伤应激性高血糖的治疗与护理效果。方法：对本科2011年1～12月收治的62例重型颅脑损伤后应激性高血糖患者(观察组)行急诊手术，同时积极控制血糖，加强基础护理和血糖监测与控制，并与2010年1～12月本科收治的65例重型颅脑损伤应激性高血糖患者对比。结果：观察组在致残率、术后并发症、血糖控制、预后等方面均优于对照组(Plt;0.05)。结论：控制重型颅脑损伤应激性高血糖对患者手术成功率、术后并发症及预后有重要意义，必须对此类患者加强护理，做好血糖监测和控制。

重型颅脑损伤；应激反应；高血糖；治疗；护理

重型颅脑损伤后由于神经应激因素作用患者血糖升高[1]，而高血糖对人体的损害广泛，尤其是昏迷患者可引起高渗昏迷、心脑肾血管疾病、感染、水电解质紊乱等[2]，必须控制。本科2011年1～12月对62例重型颅脑损伤患者在紧急手术的同时监测血糖并控制血糖，并与本科2010年1～12月收治的65例重型患者对照，取得明显成效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1一般资料

观察组62例为本科2011年1～12月收治的重型颅脑损伤患者，其中男48例，女14例。年龄21～68岁，平均46.2岁。车祸伤48例，高处坠落9例，被高层楼落物意外砸伤2例，暴力击伤3例，全组患者均健康(无糖尿病史)；对照组为本科2010年1～12月收治的65例重型颅脑损伤患者，其中男52例，女13例。年龄19～70岁，平均46.5岁。车祸伤51例，高处坠落伤7例，意外砸伤3例，暴力击伤4例，全组患者无其它疾病(也无糖尿病史)。经CT扫描结合意识昏迷，格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～8分，均为重型颅脑损伤，排除了24h内死亡者。

1.2治疗

观察组和对照组病人入院后均行吸氧、监测生命体征、降颅内压、抗感染、纠正水电解质、脱水、止血、改善脑部微循环及解除血管痉挛等治疗，亚低温疗法降低脑代谢，减轻脑水肿。另外，催醒疗法，镇静止抽，拍胸片了解胸部外伤，对严重颌面骨折渗血及影响呼吸者尽早作气管切开术。通畅气道，对胸部外伤影响呼吸者及时对症处理胸部外伤，预防并发症对症治疗，并行急诊颅脑清创手术及开颅去骨减压、血肿清除术。对四肢骨骨折者，如为开放性骨折，则行彻底清创，骨折固定。锁骨用克氏针加用钢丝固定。肱骨用钢板用髓内针固定。尺挠骨用髓内针或钢板螺钉固定。股骨用髓内针，上段用加压滑动鹅头钉，下段用L型角钢板，亦用带锁髓内钉固定。胫腓骨用梅花髓内针、角钢板、加压钢板，胫腓骨开放骨折用平臂外固定架固定，必要时行输血、支持、营养对症治疗。两组患者入科时查血糖分别为13.67±3.50和13.93±3.75，无统计学差异(Pgt;0.05)。两组患者入科时均上鼻胃管，对鼻道损伤较重不能上鼻胃管者由口腔上胃管，对照组鼻饲二甲双胍片0.25～0.5g/次，3次/日，拜糖平片50mg，2次/日，均压粉后混入豆浆或牛奶中注入胃中，每天9时、15时、21时3次测试空腹血糖，根据血糖浓度调整用药剂量，对照组均未用降糖药。

1.3护理

观察组和对照组入院时均处昏迷状态，护理时首先保持呼吸道通畅，防止肺部感染。让患者取平卧或头15～30°卧位，有利于脑部静脉回流，减轻脑水肿。头偏向一侧，防止舌后坠及呕吐物阻塞气道而影响呼吸功能，松解限制呼吸的衣物，清除口腔和呼吸道分泌物、呕吐物、血块及异物。吸痰逐渐由浅入深，动作轻柔，持续低流量吸氧，减少脑组织耗氧量，必要时行气管插管或气管切开术。躁动者给予约束双手，护士配合医生积极止血包扎，快速足量补液，改善微循环，维持血压稳定，监测生命体征及血氧饱和度等，观察瞳孔变化，及时向抢救医疗组反应病情变化，以便及时对症治疗。将患者平卧时患侧向下，让血液或脑脊液顺利流出来，切忌用布类或棉花堵塞外耳道或鼻腔，以免其逆流而继发颅内感染；对神志不清、大动脉搏动消失，又能排除患者胸骨及肋骨骨折时，应立即行胸外心脏按压和人工呼吸，迅速建立静脉通路，根据病情迅速建立两条有效静脉通路，用静脉留置针进行穿刺，以保证液体和药物能迅速入体内。在维持循环的前提下，利用脱水剂、利尿剂等降低颅内压，甘露醇应在15～30min内快速流入，否则起不到脱水降颅压的作用。另外，再加入奥美拉唑或西米替丁等抗酸制剂，防止应激性溃疡发生。当患者生命体征稳定后，仍需监测生命体征、意识、瞳孔变化，出血、血糖变化，颅内压监护，加强体位及皮肤护理，保证呼吸道通畅，并加强口腔及气管切开的护理，脱水治疗的护理，低温治疗护理；加强营养支持疗法，防止压疮，防止感染(呼吸道感染、伤口感染、泌尿系感染等)。当患者意识清楚后，加强恢复期功能锻炼及心理护理。

1.4统计学方法

本组资料均采用χ2检验，当χ2gt;3.84时，Plt;0.05，表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1治疗结果

观察组治愈27例，一侧肢体瘫痪13例(其中视野缺损8例)，四肢乏力2例，吐词不清或失语8例(其中面瘫4例)，死亡12例；对照组治愈18例，一侧肢体瘫痪17例(其中视野缺损10例)，四肢乏力4例，吐词不清或失语12例(其中5例面瘫)，死亡14例。两组治愈率无显著差异(χ2=3.4872，Pgt;0.05)，两组致残率无显著差异(χ2=2.4063，Pgt;0.05)。

2.2手术前后两组血糖变化比较

表1 两组手术前后血糖控制水平对比

两组患者术前血糖水平无明显差异(Pgt;0.05)，手术后由于观察组鼻饲或口服二甲双胍及拜糖平片，血糖较对照组明显改善(Plt;0.01)，对照组术后血糖也有明显改善(Plt;0.05)，其结果见表1。

2.3术后并发症比较

观察组与对照组术后并发症比较见表2。

两组患者出现并发症总例次数比较差异显著(Plt;0.01)，观察组明显好于对照组。

3 讨 论

各种暴力作用于头颅后会引起重型脑外伤，由于脑组织损伤及颅内出血、淤血，脑出血压迫正常脑组织引起机能障碍，甚至形成脑疝，颅内高压危及伤员生命。在重型脑外伤的患者中，由于外伤打破脑血流氧供与脑组织氧耗之间的平衡关系，引起早期缺血、缺氧，导致脑组织氧供不足[3]，使脑组织变性、坏死，患者预后多不佳。而多发伤患者多由于应激反应，其血糖多持续高水平[4]，使脑组织发生水肿变性。因此，对重型脑外伤患者，宜尽早抢救，尤其不能缺氧，否则将产生严重并发症及后遗症。对颅内血肿宜尽早清除，尽早预防感染，减轻脑水肿，控制血糖。本文观察组与对照组治愈率分别为43.55%和27.69%，两组比较，χ2=3.4872，Pgt;0.05，无显著差异。死亡率分别为37.10%和50.77%，两组比较χ2=2.4063，Pgt;0.05无显著差异，说明及时抢救至关重要。

表2 两组患者术后并发症比较

重型颅脑损伤后由于应激作用，使患者产生应激性高血糖、高代谢，使脂肪和蛋白质分解，血浆渗透压升高，危害细胞膜功能，从而进一步引起神经细胞代谢紊乱，可引起脑梗死[4]。高血糖不仅引起渗透性神经细胞水肿损害，并发癫痫，而且高血糖还引起血黏度高，血小板凝集，可引起血栓、冠心病等，由于应激作用可引起胃粘膜损害、消化道出血。另外高血糖患者免疫力低下，易合并感染，由于长期卧床，血流凝滞，易引起压疮。本文对照组和观察组均合并有呼吸道、泌尿系感染，消化道出血、压疮、脑梗死、心电图异常、癫痫、静脉血栓，然而压疮、脑梗死、心电图异常、癫痫等方面均有显著差异(Plt;0.05)，说明控制血糖具有重要意义。

重型颅脑损伤的护理也很重要，重型颅脑损伤患者护理方面要注重的较多，监测生命体征，通畅呼吸道，观察意识变化、四肢肌力、表情、体温、大小便颜色、尿量、压疮、语言、进食状态等，每项异常变化可能与脑组织损伤有关。与病人经常接触的护士要有强烈的责任心，及时发现病情变化，及时对症治疗，使并发症减少。另外护理技术的提高可使患者康复较快、较好。本文对照组总的并发症发生率54.84%(34例次)，较对照组113.85%(74例次)明显低，有非常显著差异(Plt;0.01)，除与护理措施有关外，与医护人员不断总结经验，积极控制血糖等因素有关。

综上所述，对重型颅脑损伤患者宜加强多方面的监测，其中包括生命体征、意识、呼吸道、出血量、尿量、尿色、压疮、血糖、代谢变化、肌体康复、饮食、大便颜色等，要注重每项的观察和记录，医护人员要有强烈的责任心和高超的技术，互相配合，以挽救患者生命。

[1]赵群.外科护理学[M].上海:上海科技出版社,2010：265-370.

[2]段杰.神经外科护理学[M].北京:科学技术文献出版社,2003：246-253.

[3]文春丽.重度脑外伤术后鼻饲二甲双胍控制血糖对预防继发性脑梗死的效果观察[J].国际护理杂志,2011,32(4):509-510.

[4]曾敏.重型颅脑损伤患者高血糖反应的干预进展[J].临床护理杂志,2009,8(6):58-60.

[编辑]何 勇

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.03.016

R473.6

A

1673-1409(2012)03-R035-03

2012-01-16

张永凤(1973-)，女，湖北潜江人，主管护师，主要从事临床护理工作。