左旋布比卡因复合不同剂量舒芬太尼术后硬膜外自控镇痛临床对比研究

浦鹏飞 谢玉波 桑 达 艾莎杜

1.广西壮族自治区北海市中医院麻醉科，广西北海 536000；2.广西医科大学第一附属医院麻醉科，广西南宁 530021；3.尼日尔马拉迪省中心医院麻醉科，尼日尔马拉迪 999056

左旋布比卡因复合不同剂量舒芬太尼术后硬膜外自控镇痛临床对比研究

浦鹏飞1谢玉波2桑 达3▲艾莎杜3

1.广西壮族自治区北海市中医院麻醉科，广西北海 536000；2.广西医科大学第一附属医院麻醉科，广西南宁 530021；3.尼日尔马拉迪省中心医院麻醉科，尼日尔马拉迪 999056

目的 探讨和分析左旋布比卡因复合不同剂量舒芬太尼用于子宫切除术后硬膜外自控镇痛的临床效果、安全性及意义。 方法 收集拟行子宫切除术且ASAⅠ～Ⅱ级的患者135例，随机分为A、B和C组，各45例。三组术后均采用LCP模式镇痛，A组给予0.2%左旋布比卡因混合舒芬太尼0.4 μg/mL；B组给予0.2%左旋布比卡因混合舒芬太尼0.6 μg/mL；C组给予0.2%左旋布比卡因混合舒芬太尼0.8 μg/mL。观察并记录各组患者镇痛泵开启前及开启后4、8、12及24 h的MAP、HR、视觉模拟法（VAS）评分、Ramsay评分、术后不良反应及并发症等情况。 结果 三组24 h舒芬太尼平均用量比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；B组和C组镇痛效果于给药后8、12及24 h明显优于A组（P＜0.05）；B组和C组患者镇静效果于给药后12及24 h明显优于A组（P＜0.05）；与A组和B组相比C组患者出现恶心、呕吐及瘙痒等不良反应明显增多（P＜0.05），B组和C组追加镇痛药患者显著少于A组（P＜0.05）。 结论经腹子宫切除术后硬膜外自控镇痛应用0.2%左旋布比卡因配伍舒芬太尼0.6 μg/mL具有镇痛效果满意、安全性高和不良反应少等优点，值得临床推广。

左旋布比卡因；舒芬太尼；硬膜外；自控镇痛

近年来，临床对于下腹部手术患者术后镇痛采用自控硬膜外镇痛（PCEA）已被广泛用于临床。自控硬膜外镇痛的药物配伍一般多采用局部麻醉药联合阿片类药物，虽然局麻药与阿片类药物联合能够产生较为满意的镇痛效果，但对于如何配伍两种药物的方法来减少药物用量、毒性及副作用一直是临床的研究焦点[1]。本次通过应用左旋布比卡因配伍不同浓度舒芬太尼用于子宫切除术硬膜外术后患者自控镇痛对比研究，观察镇痛的临床效果及不良反应等情况，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

经北海市中医院医学伦理委员会讨论同意后，收集2009年1月～2011年12月于北海市中医院、广西医科大学第一附属医院及尼日尔马拉迪省中心医院接受手术治疗且ASAⅠ～Ⅱ级的经腹子宫切除术患者135例，年龄33～61岁，平均（45.2±11.5）岁；体重 47～73 kg， 平均（59.5±10.8）kg；患者疾病构成为子宫肌瘤69例和子宫腺肌症66例。对于患有严重中枢神经疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病、明显脊柱畸形、近期使用阿片类药物、药物过敏史及椎管内麻醉的禁忌证等患者予以排除。在患者知情并签署知情同意书的情况下，随机将患者分为A、B和C组，各45例，各组患者的年龄、体重及身高等一般情况比较，差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

三组患者进入手术室后常规吸氧、监测心电、血压及血氧饱和度，同时建立静脉通路并以5 mL/min的速度输注复方乳酸钠林格液。所有患者均采用腰-硬联合麻醉的方法，取左侧卧位以L2～3或L3～4间隙为穿刺点进行穿刺，穿刺成功以0.1 mL/s的速度向蛛网膜下腔注入0.75%左旋布比卡因1 mL。麻醉效果满意后向头侧硬膜外腔留置导管3 cm。根据术中具体麻醉效果酌情给予2%盐酸利多卡因3～5 mL补充麻醉；若患者出现血压下降大于20%或收缩压小于90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）时给予麻黄碱 5～15 mg；若心动过缓或心率小于60次/min时给予阿托品0.5 mg。

1.3 镇痛方法

术后患者返回病房后开启镇痛泵，所有患者均采用LCP模式行术后自控硬膜外镇痛，镇痛泵设置参数：负荷剂量为5 mL；持续剂量为2 mL/h；单次给药剂量为2 mL/次；锁定时间为10 min。各组镇痛药物配方：A组为0.2%左旋布比卡因+舒芬太尼0.4 μg/mL；B组为0.2%左旋布比卡因+舒芬太尼 0.6 μg/mL；C组给予 0.2%左旋布比卡因+舒芬太尼0.8 μg/mL。以上三组所用左旋布比卡因均为江苏恒瑞医药股份有限公司生产（国药准字：H20020570），所用舒芬太尼均为宜昌人福药业有限责任公司生产（国药准字H20054172）。

1.4 观察指标

观察并详细记录各组PCEA时进药剂量、容量及总按压次数（D1）/实际有效进药次数（D2）比值；患者镇痛泵开启前及开启后 4、8、12 及 24 h 的 MAP、HR、视觉模拟法（VAS）评分、Ramsay评分、术后不良反应及并发症等情况。镇痛评分采用视觉模拟法（VAS）评分，其标准[2]为：无痛者为0分，剧痛者为10分；<3分者为优；3～5分者为良；>5分者为差。镇静评分采用Ramsay评分，其标准[3]为：1分者为不安静且烦躁；2分者为安静且合作；3分者为嗜睡且听从命令；4分者为嗜睡但可唤醒；5分者呼唤反应迟钝；6分者为深睡状态且唤不醒。

1.5 统计学方法

应用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较

A、B和C组24 h舒芬太尼平均用量分别为（25.7±6.6）、（32.5±7.4）和（39.8±8.2）μg，且各组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），而D1/D2比值各组比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。 见表 1。

2.2 HR及MAP值对比

开泵后三组各时间点HR和MAP值情况比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05），见表 2。

2.3 镇痛评分

B组和C组患者镇痛效果明显优于A组，于给药后8、12及24 h时B组和C组VAS评分与A组比较，差异有统计学意义（P ＜ 0.05），见表 3。

2.4 镇静评分

B组和C组患者镇静效果明显优于A组，于给药后12及24 h时B组和C组Ramsay评分与A组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

2.5 不良反应和追加镇痛药物情况比较

与A组和B组相，比C组患者出现恶心、呕吐及瘙痒等不良反应明显增多且差异有统计学意义（P＜0.05），A组和B组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；B组和C组追加镇痛药患者显著少于A组且差异有统计学意义 （P＜0.05），C组追加镇痛药患者显著少于B组且差异有统计学意义 （P＜0.05）。 见表 4。

表1 三组PCEA时各组24h舒芬太尼用量及D1/D2比值情况比较（±s）

表1 三组PCEA时各组24h舒芬太尼用量及D1/D2比值情况比较（±s）

注：与A组比较，*P＜0.05；与B组比较，#P＜0.05

组别 舒芬太尼用量（μg） D1/D2 A组B组C组25.7±6.6 32.5±7.4*39.8±8.2*#1.4±0.4 1.5±0.5 1.5±0.4

表2 三组各时间点HR及MAP值比较（±s）

表2 三组各时间点HR及MAP值比较（±s）

组别 开泵前 开泵后4 h开泵后8 h开泵后12 h开泵后24 h HR（次/min）A组B组C组MAP（mm Hg）A组B组C组71.3±3.5 70.5±3.7 70.9±3.8 72.4±4.1 71.1±3.9 71.4±3.6 71.5±3.8 72.4±3.6 71.8±3.6 72.9±3.8 73.2±4.7 72.6±4.3 73.5±4.3 74.2±4.2 73.6±3.9 98.6±6.4 97.3±5.7 97.4±5.9 98.4±5.7 95.4±5.2 97.4±5.9 95.6±5.1 96.8±5.6 95.9±5.3 95.9±5.2 96.4±5.6 97.7±6.2 94.8±5.5 93.4±4.9 93.8±5.3

表3 三组各时间点VAS评分和Ramsay评分情况比较（±s，分）

表3 三组各时间点VAS评分和Ramsay评分情况比较（±s，分）

注：与A组比较，*P＜0.05

组别 开泵前 开泵后4 h开泵后8 h开泵后12 h开泵后24 h VSA评分A组B组C组Ramsay评分A组B组C组1.27±0.42 1.34±0.43 1.37±0.51 1.84±0.75 1.67±0.56 1.61±0.59 3.43±1.82 2.19±1.49*2.08±1.46*3.51±1.88 2.34±1.32*2.13±1.41*1.92±1.09 1.27±0.53*1.18±0.48*1.83±0.32 1.78±0.29 1.80±0.30 1.88±0.45 1.72±0.31 1.68±0.26 1.42±0.21 1.35±0.17 1.30±0.15 1.39±0.25 0.71±0.13*0.68±0.11*1.45±0.27 0.62±0.08*0.57±0.06*

表4 三组患者术后不良反应及追加镇痛药物情况比较[n（%）]

3 讨论

硬膜外自控镇痛之所以在临床上广泛应用的原因是其具有与静脉给药方式相似的镇痛效果、不良反应及并发症少、阻滞作用直接作用于创伤部位和易于接受等临床优势[4]。本次通过应用左旋布比卡因配伍不同浓度舒芬太尼用于子宫切除术硬膜外术后患者自控镇痛对比研究结果显示该方法具有镇痛效果满意、安全性高和不良反应少等优点。

长效酰胺类局部麻醉药布比卡因是左旋体和右旋体等量混合的消旋体，其右旋体是引起神经系统和心脏毒性的主要来源，而左旋布比卡因是布比卡因的一种左旋镜像体。左旋布比卡因不但与布比卡因相比具有相似的麻醉效能，而且其消除了能够引起神经系统和心脏毒性的右旋体[5]。阿片受体激动药舒芬太尼是一种高脂溶性且强效的药物，该药物的作用强度与同类药物芬太尼相比约为后者的5～10倍，而且其引起呼吸及心血管等不良反应的发生率明显小于芬太尼[6]。舒芬太尼硬膜外给药主要是通过作用于脊髓部位的交感及感觉神经上的阿片受体以达到镇痛作用，其具有起效迅速、循环系统影响小和呼吸抑制弱等优点[7]。有学者研究证实硬膜外持续输注布比卡因时静脉舒芬太尼用量显著高于硬膜外的用量[8]，分析其原因可能为局部麻醉药物可改变阿片受体构像，增强了其于阿片类药结合的能力，从而增强阿片类药的镇痛作用。

对于左旋布比卡因的浓度选择：有学者研究显示对于单独应用0.25%左旋布比卡因可以满足下肢手术术后硬膜外镇痛[9]；另有学者研究认为单独应用0.25%左旋布比卡因无法满足硬膜外术后镇痛[10-11]。因此，本次研究中对于左旋布比卡因的浓度选择为0.2%。对于舒芬太尼的浓度选择：有学者研究显示对于上腹部手术硬膜外术后镇痛采取0.75 μg/mL及以下浓度的舒芬太尼混合罗哌卡因的镇痛效果满意且安全有效；通过研究证实应用舒芬太尼混合局部麻醉药硬膜外术后镇痛时，当舒芬太尼浓度低于0.25 μg/mL时的镇痛效果于单独应用局部麻醉药镇痛的效果无差别。因此，本研究选择舒芬太尼浓度为0.4、0.6和0.8 μg/mL。

通过本次对比研究，笔者发现B组和C组患者镇痛及镇静效果明显优于A组，而且8、12及24 h时B组和C组VAS评分与A组相比差异有统计学意义，12及24 h时B组和C组Ramsay评分与A组相比差异有统计学意义，B组和C组追加镇痛药患者显著少于A组且差异有统计学意义。由此可以得出应用0.4 μg/mL舒芬太尼浓度的A组不能满足镇痛及镇静需求。另外C组与B组相比患者出现恶心、呕吐及瘙痒等不良反应明显增多且差异有统计学意义，说明虽然0.8 μg/mL浓度的舒芬太尼可以满足镇痛需求但不良反应较多。

综上所述，经腹子宫切除术后硬膜外自控镇痛应用0.2%左旋布比卡因配伍舒芬太尼0.6 μg/mL具有镇痛效果满意、安全性高和不良反应少等优点，值得临床推广。

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Clinical comparative study on Levobupivacaine composite of different doses of Sufentanil for postoperative epidural controlled analgesia

PU Pengfei1XIE Yubo2Sanda3Aichatou3
1.Department of Anesthesiology,Traditional Chinese Medicine Hospital of Beihai City,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Beihai 536000,China;2.Department of Anesthesiology,the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Nanning 530021,China;3.Department of Anesthesiology,Maradi Province Central Hospital,Maradi999056,Niger

Objective To explore and analyze the clinical effects of postoperative patient-controlled epidural analgesia,security and significance by Levobupivacaine composite of different doses of Sufentanil for hysterectomy.Methods 135 cases of patients who underwent hysterectomy and ASAⅠ-Ⅱwere divided into group A,B and C,each 45 cases.The three groups were used postoperative analgesia of the LCP mode.The patients of group A were given 0.2%Levobupivacaine mixed with Sufentanil 0.4 μg/mL;the patients of group B were given 0.2%Levobupivacaine mixed with Sufentanil 0.6 μg/mL;the patients of group C were given 0.2%Levobupivacaine mixed with Sufentanil 0.8 μg/mL.The MAP,HR,visual analog scale (VAS)score were observed and recorded,Ramsay score and postoperative adverse events and complications at the time of analgesia pump was turned on after 0,4,8,12 and 24 h.Results The three groups 24 h Sufentanil average amount were compared,and there were statistically significant(P＜0.05);8,12 and 24 h after administration of group B and group C patients with analgesic effect was better than group A(P＜0.05);group B and group C patients the sedative effect in 12 and 24 h after administration was significantly better than group A(P＜0.05);group A and group B compared to group C patients with adverse reactions including nausea,vomiting and itching increased significantly(P＜0.05);group B and group C appended patients with analgesics were significantly less than in group A(P＜0.05).Conclusion Abdominal hysterectomy postoperative patient-controlled epidural analgesia application of 0.2%Levobupivacaine combined with Sufentanil 0.6 μg/mL has the satisfaction of the analgesic effect,safe and less adverse reactions,etc.It is worthy of promotion.

Levobupivacaine;Sufentanil;Epidural;Controlled analgesia

R614

A

1673-7210（2012）08（b）-0072-03

浦鹏飞（1960-），男，吉林大安人，本科，副主任医师；研究方向：全麻机理及麻醉对大脑发育的影响研究、临床麻醉与重症医学。

▲通讯作者

2012-04-05本文编辑：谷俊英）