儿童青少年高血压：一个亟待重视的问题——访中国医科大学附属第一医院心内科主任孙英贤教授

文图/《中国医药导报》记者 刘志学

儿童青少年高血压：一个亟待重视的问题
——访中国医科大学附属第一医院心内科主任孙英贤教授

文图/《中国医药导报》记者 刘志学

在采访之前，记者曾获悉，孙英贤教授等人完成的 《我国农村高血压流行趋势及低成本综合干预预防脑卒中研究》研究成果，曾荣获2010年国家科技进步二等奖。

据了解，高血压病已成为我国慢性疾病患病之首，患者超过2亿人，其并发症心脑血管疾病为我国居民首位死亡原因。2002年全国居民营养与健康现状调查显示，城乡患病率已无差别，而农村人口占58%，农村居民患病现状更为严峻。中国医科大学附属第一医院心内科主任孙英贤教授获奖的这个项目，是我国农村地区最大规模的心血管流行病学及干预研究，在辽宁省科技攻关重点项目、国家“十一五”项目等的资助下，历时9年，旨在探明当前我国农村高血压、脑卒中发病现状，寻找一条适合我国农村实际的治疗高血压，预防脑卒中方案。

但在采访中，孙英贤教授却在简单介绍完这项荣获国家级奖项的科研课题后，把话题转向了他更为忧心和关注的我国在儿童青少年高血压诊断及防治方面所面临的严峻现实……

高漏诊率：我国儿童青少年高血压的一大问题

孙英贤教授首先介绍说：“高血压是威胁人类健康的主要疾病之一，目前已经成为全球性问题。尽管近年来儿童及青少年高血压患病率显著上升，其诊断及防治的相关工作仍相对滞后。儿童青少年高血压易发展为成人高血压，且易造成多种靶器官损害，严重影响儿童青少年生长发育，必须给予足够重视。”

孙英贤教授进一步介绍说：“近几十年来，我国乃至全球高血压的患病年龄，均有年轻化趋势，随之而来的一个结果是儿童及青少年高血压患病率的逐年上升。儿童青少年高血压常无症状，或者高血压症状多不典型，因此，部分临床医师往往对其缺乏警惕或者认识不足，因而经常导致治疗延误。我希望在临床工作中，相关医师要提高警惕，熟悉常见危险因素，仔细评估病史、体格检查及物理检查结果，制定合理的诊断路径和有效的治疗方案……”

孙英贤教授还介绍说，鉴于这种局面，ESC(欧洲心脏学会)及 ESH(欧洲高血压学会)早在2009年，即共同制订并发布了有关儿童青少年高血压方面的诊治指南。该指南提出，合理诊断和防治儿童及青少年高血压至关重要。因为儿童及青少年高血压会造成诸多不良后果。比如发展为成人高血压、引起左室肥厚、认知功能障碍、肾脏损害、动脉粥样硬化等，因此，在诊断和防治问题上，具有相当的重要性及紧迫性。

提及我国儿童青少年高血压的诊断标准，孙英贤教授说：“到目前为止，我们国内尚无一个统一的、公认的标准；而且在国际上，由于人种差异、经济发展状况不一等因素，各国儿童青少年的身体指标也不同，所以各个国家的高血压诊断标准也不一样。目前在临床上，大部分研究使用的是美国儿童青少年血压控制工作组第四次报告制定的一个诊断标准。此外，由于以同年龄、性别及身高儿童血压的百分位数作为参照相对复杂，实用性相对差，一些新的诊断方法便不断涌现。也是在2009年，国外学者David提出了一个简化表格，将血压诊断量表的476个数值减少到64个，对需要进一步检查的儿童及青少年进行筛查。2011年，Q Lu等人的研究表明，血压、身高比值诊断青少年高血压的敏感性及特异性都比较高，这是临床实践中诊断儿童青少年高血压的、既简单又实用的一种新方法。”

孙英贤教授继续介绍说：“在国外，已经有诸多研究表明儿童青少年血压目前一直呈显著上升趋势。在以前，学界认为儿童及青少年高血压的患病率远远低于成人，但近年来的多项专项研究发现：儿童及青少年高血压患病率并不低。儿童高血压总体患病率，国外一则资料表明已约为3%至5%。但在我国，因国土幅员辽阔，东西部经济环境的差异较大，而且，我国民族众多，各民族的生活习惯也有着很大差别，所以，我国各地区、各民族的儿童青少年高血压患病率差异较大，大约在2%至20%不等，基本上相差10倍。这为我国制定统一的防治儿童青少年高血压规划带来了极大的困难。而且，我们在了解患病率的同时，更应重视的是儿童青少年高血压的‘高漏诊率’。”

孙英贤教授进一步介绍说：“美国曾经在14187例3岁至18岁的儿童青少年中开展了一项检测研究，其最终的结果显示，高血压的漏诊率为74%，相比之下高血压前期的漏诊率高达89%。从这项研究还可以看出：在现实中，儿童青少年高血压的患病率，很可能远比该项研究得出的数字要高得多！由此反观我国儿童青少年高血压的临床漏诊率问题，肯定也是十分严峻的。”

患儿高血压，与多种并发症关系密切

孙英贤教授认为，在儿童青少年高血压的诊断问题上，首先面临的就是测量血压这个普遍问题；尤其是儿童，在以往的临床工作中，医生或家属经常因为儿童的哭闹不配合等原因，选择使用相对方便的电子血压计，这会在某种程度上造成测量结果不一致。因为不同厂家生产的电子血压计的血压计算方式不同。即使是青少年，不同年龄儿童及肥胖儿童也应使用适当尺寸的袖带，否则将会影响血压的真实性。而且美国儿童青少年血压控制工作组第四次报告建议使用听诊方法测量血压，其推荐的血压诊断量表是基于听诊方法，并不适合于电子血压计测量结果参照；而动态血压监测是高血压诊治中的重要手段之一，用来确定“白大衣高血压”，以评估血压变化情况及降压药效果等。

“2008年，美国心脏协会发表专家共识，建议在儿科临床实践中应用动态血压监测，并对各项指标做出了具体说明。”孙英贤教授解释说，“但由于其需要特殊设备及操作人员，且正常参考值资料有限，目前尚未在临床上得到广泛的应用。”

孙英贤教授接着说：“但是，由于儿童青少年高血压并发症较多，决不能忽视，所以在临床实践中，一定要注意客观全面的评估。实际上，评估儿童青少年高血压是有一定规律可循的，因为其存在一些轨迹现象。比如2008年发表在 《循环》杂志上的一篇meta分析文章，就对这一现象及其相关因素做了系统的研究和分析，其结果表明，儿童青少年高血压的轨迹现象确实存在，而且其相关程度与基础年龄及随访时间有关。国外学者Amir Tirosh等人的研究发现，基线血压为130-139/85-89mmHg的青少年，在成人时期高血压的发病率为：男性14.53%，女性4.94%，与基线血压在100/70mmHg以下的同龄人相比，发病率约升高3倍，即男性为5.66%，女性为1.41%；另有学者Eran Israeli等人也得到了相似的结果。他们的研究结果还表明：其随访的时间越长，发病率就越高。我们从这些研究结果中可以综合看出，儿童时期的血压与成人时期的血压，关系是十分密切的，所以，对于儿童青少年时期的早期降压治疗，就显得十分重要了……”

孙英贤教授还认为，血压过高，对于儿童青少年本身的靶器官损害更不容忽视，这些损害，其左室肥厚是最为常见的，一般的患病率在20%至41%左右。国外学者Stella Stabouli等人开展的一项研究发现：即使是处于高血压前期，也有20%的患儿会合并左室肥厚；另有Bogalusa Heart的一项研究表明：儿童时期血压水平还可以预测未来在成人时期的左室体积症状。作为成人时期心血管事件的独立危险因子，尽管左室肥厚是的发病是延后的，但是在儿童青少年中却缺少相关的前瞻性研究。前面所说的那项美国儿童青少年血压控制工作组第四次报告中曾建议：在高血压患儿中，要对左室肥厚作常规筛查。在诊断高血压患儿左室肥厚方面，由于心电图的敏感性较低，目前大多采用超声心动图筛查，并将身高标准化后，应用德弗罗方程计算左室体积，由此得出左室体积指数；但是，目前在这方面，仍没有统一的诊断标准。”

孙英贤教授继续介绍说：“另一种高血压患儿的常见靶器官损害是动脉粥样硬化。国外学者Young Finns对2229名儿童青少年随访21年后发现，基线收缩压是成人时期颈动脉内膜增厚的危险因素；另一学者Bogalusa Heart study对死亡患者的后续研究还发现：收缩压和舒张压与冠脉脂质条纹及纤维斑块密切相关。由于颈动脉内膜厚度往往被认为是动脉粥样硬化的早期改变，因此，我借此机会，强烈建议广大同行在临床工作中，要提高对颈动脉彩超等检查时，重视儿童青少年患者的这一问题。还有，儿童青少年高血压患者中的肾脏损害也较为常见。肾小动脉狭窄是高血压患儿容易发生的疾病，曾经有一项对澳大利亚及新加坡儿童的大样本研究表明，收缩压每升高10mmHg，澳大利亚及新加坡的儿童肾小动脉直径分别减少2.08微米和1.43微米。国外还有Sheikh Hoq等人开展的一项研究发现：在黑种人中，儿童时期血压升高与成人时期发生蛋白尿，具有十分密切的关系。但在我国，目前尚缺少相关的、大规模的前瞻性研究。此外，认知功能障碍、代谢紊乱等，同样也是儿童青少年高血压的常见并发症，临床实践中应利用必要的检查手段仔细评估，如血脂、血糖等检查等，为有效的降压治疗提供依据。”

关于儿童青少年高血压问题，孙英贤教授说，临床上必须首先排除继发原因。他认为：“近年来，虽然原发性高血压逐渐增多，但仍须注意这方面的问题。比如说主动脉狭窄、睡眠呼吸暂停综合征、原发性醛固酮增多症，以及肾脏疾病等等；除此之外，还应该详细询问相关症状，而且还要详细了解患儿的家族病史；同时进行全面的体格检查及相关实验室、物理检查等，通过这些措施，搞清楚患儿高血压的发病原因，以便对因治疗。”

我国儿童青少年高血压的防治亟待重视

在采访中，孙英贤教授还谈到了儿童高血压的防治问题，他认为，对危险因素的充分认识，是有效防治儿童高血压的基础。许多研究结果证明，肥胖、低出生体重、胰岛素抵抗、高脂血症、高血压病家族史、睡眠质量差及不良饮食习惯等，是儿童青少年高血压的主要危险因素。在血压与BMI之间显著的关联性方面，儿童与成人是没什么区别的。

孙英贤教授进一步介绍说，一项对47196名儿童的大规模研究显示，BMI≥90th百分位数的儿童患高血压的风险增加约2至3倍；同时，低出生体重也可能是儿童高血压的潜在危险因素。一些流行病学研究也证实，低出生体重与成人时期患高血压、冠心病及脑卒中的风险增加有明显的关联性；而血压的家族性影响在新生儿期就已得到确认，那些有高血压病家族史的儿童，更容易患高血压。此外胰岛素抵抗，也可以加重儿童青少年高血压程度。国学者Lurbe等人的研究发现，在肥胖与超重儿童青少年中，胰岛素抵抗与夜间收缩压升高有关。另有学者Sogol Javaheri等人应用睡眠监测仪对200做名青少年作过客观评估后发现，睡眠时间短且睡眠质量差的青少年，其患高血压前期的危险性分别增加了2.5倍和3.5倍。

有鉴于此，孙英贤教授认为，儿童青少年高血压的基础治疗方法首先是要调整孩子们的生活方式；其中，减轻体重对于超重及肥胖的高血压患儿尤为重要。这一点，国外学者Martin等人的一项研究已得到验证。他的研究结果表明：14岁至16岁的肥胖女性患者体重降低约8.5公斤后，收缩压/舒张压可降低约8.8/4.7mmHg。而美国儿童青少年血压控制工作组第4次报告也建议，应限制患有高血压青少年儿童限制看电视、玩游戏等的坐式活动时间，具体标准是每天不能超过两小时；同时每周还应参加体育运动4至5次，每次要坚持30到60分钟。而且，控制儿童高血压，限制食盐摄入也同等重要。此外，建立合理的饮食结构——比如增加水果、蔬菜摄入等，以及提高儿童的睡眠质量，也要作为调整生活方式的重要环节来对待。

“总而言之，健康的生活方式对于儿童青少年的意义十分重大。”孙英贤教授接着说，但他对于目前国内儿童青少年的生活方式十分忧虑。对此，孙英贤教授曾对东北地区的儿童青少年生活方式进行了一次大样本调查，结果发现，仅有不到1/5的儿童青少年具备正常、健康的生活方式。“这说明，有效改善儿童青少年的生活方式，已经是一个十分重要的行业问题和社会问题了。”孙英贤教授说。

然而，在提出上述建议后，孙英贤教授还认为：“在防治儿童高血压方面，调整生活方式的做法往往效果不佳，其主要原因是多方面的，其中一个主要的因素是患者的依从性较差，患儿的家长往往对疾病的认识不足，大多数要等到高血压进展到比较严重的阶段，才会引起他们的重视。但到了这个阶段，单纯的生活方式调整往往已不足以对血压进行有效控制了，在治疗上必须联合药物进行。而且，最值得关注的，还有目前关于治疗儿童青少年高血压药物的安全性和有效性问题。在这方面，以往的相关研究还比较少；在这部分人群中，缺乏抗高血压药物的相关数据。因此，近年来，欧美一些国家和机构针对许多药物的安全性、耐受性及有效性，在这部分人群中进行了一些研究；比如发表在《新英格兰杂志》上的ESCAPE试验应用ACEI类药物对385名儿童青少年进行降压治疗，结果显示：严格降压可明显降低肾脏疾病进展风险。国外学者Seeman等人应用雷米普利对21名儿童进行6周降压治疗，结果发现：左室肥厚由42%减少到11%，这表明ACEI不仅可以降压，还有逆转左室肥厚的作用。我认为，在此基础上的进一步研究，不仅要注重药物的降压作用，还更应着眼于靶器官损害的逆转情况，及最适干预时间等方面的问题。”

“不管怎么说，儿童青少年高血压的诊断与防治，是一个非常重要的问题。因为儿童、青少年代表着我们的未来，而高血压又是一种防治十分棘手的慢性病，所以，我们必须给予足够的重视。这需要我们医护人员、相关医疗保健工作者，尤其是学校及家长等社会各个机构的共同参与，才能取得综合效果。仅凭医护人员、医疗机构单方面的力量是远远不够的。而且，在国外，关于儿童青少年高血压的评价和诊断已经开展了数十年，他们制定并及时更新高血压的诊疗指南、研发的新型抗高血压药物等，都使儿童青少年高血压的诊治工作有了十分显著的进步。这一点值得我们借鉴和学习。但在国内，我们在这方面的研究开展得还比较少，而且多数诊治方法都是参照国外的指南标准，缺少我们自己的正常参考值范围；从生活习惯、人种差异等方面来讲，这种现状需要尽早改观。这需要我们从制定合理诊断路径到确定高血压的诊断，从评估高血压严重程度到有效的治疗等每个环节，发动临床医师及科研人员，不断地探索和努力完善……”

采访到最后，记者的话题再次回到了孙英贤教授荣获国家科技进步二等奖的那项 《我国农村高血压流行趋势及低成本综合干预预防脑卒中研究》课题上。

谈及这项研究的学科价值时，孙英贤教授介绍说，这研究发现：我国农村地区脑卒中发病率、患病率均高，而且在不久的将来，其并发症脑卒中患病人数将会骤增。这将成为农村严重的社会问题。更重要的是，这项研究课题探索出了一条适合我国农村实际情况的控制高血压、预防脑卒中的治疗及管理模式，并且已经达到了美国近期结果（2002年控制率34%），而该方案全年药费仅为30元。在确认其有效的基础上，这项研究课题又进行了长期的药物安全性及群体药代动力学研究，进一步证明了其在农村广泛应用的安全性；同时还摸索出了一套适合农村实际情况的高血压治疗管理模式，并通过承担的“十一五”项目和“十年百项”项目在275766人口中广泛应用，取得了巨大的社会效益。

此外，这项研究还更新了对我国农村高血压流行的诸项传统认识，预测了发病骤升的趋势，并提出了相应有效的防治管理模式。

听完介绍，记者相信，这项研究所取得的成就，同样对于我国儿童青少年高血压的防治问题有着极为重要的学科价值和现实意义。

专家简介

孙英贤，教授、博士生导师、主任医师。现任中国医科大学心血管病研究所所长、中国医科大学附属第一医院心内科主任。中国医师协会高血压专业委员会副主任委员、中华高血压杂志副主编、中华心电生理和起搏学分会常委中国医师协会心血管病分会常委、中国心律学会常委、中华医学会辽宁省心血管病分会副主委、中华心血管病杂志编委等职务。主要研究方向为介入心脏病学及高血压病的防治工作。是预激综合征心外膜旁路的发现者，这一发现改变了100年来人类对预激综合征房室旁路的不全面认识，并提出相应的介入手术方法。发现我国近年高血压发生、发展规律，并提出农村高血压防治方法。2010获年国家科技进步奖二等奖，另获2008中华医学科技奖二等奖，辽宁省科技进步奖一等奖，辽宁省科技进步三等奖等奖项 （均为第一完成人）。目前承担国家“973”前期专项项目首席科学家；承担国家 “十二五”、“十一五”科技攻关项目、国家自然科学基金、辽宁省科技攻关重点项目等数十项课题。共发表学术论文240余篇，SCI文章50余篇。