剖宫产术中娩头困难原因分析及治疗体会

2012-11-10蔡金凤

中国医药指南 2012年11期

蔡金凤

（攸县中医院产科，湖南株洲 412300）

顺利取出胎儿，适时拯救母子是剖腹产术的基本目的。随着医疗技术水平以及生活水平不断提高，选择剖宫产产妇越来越多，剖宫产率不断提高。新式剖宫产由于腹壁切口位置较高，子宫切口距腹壁切口距离增加，增加胎头娩出难度[1]。头盆不称、新生儿体重增加以及未经历产程的患者增多，胎头高浮成为剖宫产时娩头困难的主要原因[2]。掌握剖宫产术娩头困难处理技巧，术前充分对患者做好各方面评估，术中及时采取应对措施，可以确保母婴安全。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2006年10月至2011年10月在我科行剖宫产且术中出现胎头娩出困难产妇136例，其中初产妇98了，经产妇38例，年龄19～35岁，平均28.5岁；孕周37～42周。

1.2 手术方法及诊断标准

采取腰麻或硬膜外联合麻醉，下腹部横切口子宫下段剖宫产术式。娩头方法：麻醉欠佳：麻醉师重新麻醉，必要时调整麻醉方案；如胎儿宫内窘迫，果断剪断腹直肌，同时静脉注射盐酸异丙嗪25mg，迅速娩出胎儿；胎头高浮：尽量使胎头下降至子宫下段切口处，先进行破膜，吸净羊水，使胎儿高悬头部自然下降，当其降至子宫切口时，右手入宫腔屈肘上托住胎头，助手从宫底推压娩出，如果其位置较高，可以右手钩其下颌骨将胎头拉至切口处，助手宫底推压助娩出胎头，2次失败后，可将压肠板弯曲后凹面向前右手自切口进入，贴近胎头枕骨，同时助手按压宫底，使胎头娩出；胎头深定：头盆相对不称，继发宫缩乏力，此时应采取弧形子宫切口，用右手上推胎肩，使胎头从骨盆中松脱，改变俯屈状态，左手保持胎肩上体，右手伸入骨盆，握持胎头使胎先露上升至切口下方；切口大小不对称：局麻扩大切口，必要时剪断一侧腹直肌。娩头困难诊断标准：手取胎头2次未成功者或术中娩出胎头时间超过1min。

2 结果

2.1 136例娩头困难原因分析

136例娩头困难患者，娩出时间40～150s，平均48s。造成娩头困难相关因素：胎头高浮、胎头深定、巨大儿、瘢痕子宫等因素，其中胎头位置为娩头困难主要因素，占51.5%，其次为麻醉欠佳（20.6%）、腹壁肥厚（11.8%）、瘢痕子宫（11.0%）等（表1）。

表1 136例娩头困难原因分析

2.2 并发症发生情况

136例娩头困难患者中，发生子宫切口裂伤41例（30.1%），术中出血30例（22.1%）、新生儿窒息8例（5.9%）、新生儿产伤5例（3.7%），无新生儿死亡发生（表2）。

表2 136例剖宫产术并发症

3 讨论

随着生活质量的逐年提高及诸多“社会因素”和部分“医源因素”导致了近10余年来我国剖宫产分娩显著上升[3]。剖宫产分娩主要目的是确保胎儿安全出生，术中娩出胎儿时间与新生儿Apgar评分密切相关。胎头娩出是剖宫产手术关键，如遇到娩头困难，胎儿娩出时间延长，易造成新生儿窒息甚至死亡、产妇脏器损害等。

3.1 娩头困难原因

本研究中136例娩头困难患者，娩出时间40～150s，平均48s。其中胎头位置为娩头困难主要因素，占51.5%，其次为麻醉欠佳（20.6%）、腹壁肥厚（11.8%）、瘢痕子宫（11.0%）。

胎头位置不当，胎头深卡在盆腔里，是娩头困难常见原因之一，多发生于宫口开全后甚至第二产程延长后行剖宫产产妇，由于胎头先露低，术中于骨盆中利用空间狭窄，造成娩头困难，另外由于子宫下段变薄，极易发生切口延裂和术中出血；胎头高浮，由于胎头未入盆，抑或子宫下段切口较胎头位置较低，易造成胎头娩出困难，头部浮动于骨盆上方。

麻醉效果不满意，腹直肌未能有效松弛，致使胎头娩出困难；再次剖宫产多择期手术，胎头未入盆，同时子宫下段形成不良，瘢痕组织弹力差，切口相对较小，造成胎头不易娩出。选取腹壁切口或子宫切口相对较小或子宫切口位置不当：多见于巨大儿或再次妊娠者，子宫弹性不好、腹壁、子宫切口相对过小也会导致娩头困难。