TME+自主N保留术治疗直肠肿瘤的临床应用研究

时纪成 吕英贺 闫 艳

（1 公主岭市中医院，吉林 公主岭 136100；2 公主岭市国文医院，吉林 公主岭136100）

直肠肿瘤是常见的恶性肿瘤之一，手术为其主要疗法。传统术后常发生局部复发及性功能和排尿功能障碍，严重影响患者的生活质量。十几年前，有学者将Heald提出的全直肠系膜切除术（TME）引入我国，引起了国内直肠癌外科医生的重视。TME原则包括：①要在筋膜的脏层与壁层之间进行锐性分离。②不要损伤骶前筋膜，尤其强调不要损伤脏层筋膜的重要性。③直肠系膜的切除平面要低于肿瘤下缘2cm[1]。自主神经保留术即在术中充分游离神经，并加以严密保护，避免术中损伤，以便于保留排尿及性功能。我院自2006年2月至2008年9月对34例中低直肠癌患者进行了TME+自主N保留术，收到较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院在2006年2月至2008年9月收治直肠肿瘤患者64例，男性44例，女性20性，年龄34～67岁，平均年龄（56.4±6.7）岁。癌组织学分型：低分化腺癌44例，中分化腺癌12例，高分化腺癌6例，黏液腺癌1例，印戒细胞癌1例。Dukes A期14例，B期9例，C期41例。将其分成两组，符合TME原则的34例为观察组行TME+自主N保留术治疗，其余30例对照组行传统术式治疗。两组患者在年龄、性别、病情上无显著性差异（P＞0.05），所有患者手术前性功能及排尿功能均正常。

1.2 方法

观察组遵循TME原则对患者进行全麻开腹探查，直视下用电刀或超声刀沿直肠系膜周围盆筋膜壁层和脏层之间无血管的界面锐性分离[2]，从肠系膜下动静脉根部彻底清理其周围淋巴结及脂肪组织。在腹主动脉分叉下骶骨前方均露出自主神经丛，注意保护腹主动脉前方的自主神经丛及保护盆筋膜壁层与脏层的结缔组织间隙神经，向直肠的两侧解剖分离至侧韧带。沿骶前血管和神经浅面，将腹下神经内侧由脏层筋膜包绕的肿瘤和直肠周围的系膜分离到肛提肌平面，将覆盖着脂肪瘤样系膜表面的脏层筋膜及直肠前面的Waldeyer筋膜全部切除。在腹膜返折上切开盆腔腹膜，沿系膜锐性切割两侧韧带，注意保护前列腺后方及精囊的神经层。向上向前牵拉直肠，切断两侧骶直肠韧带直达盆底[3]。对照组按传统方法行直肠癌手术治疗。

1.3 评价标准

1.3.1 局部复发率和3年生存率

手术后1年之内每3个月复查一次，1～3年每半年复查一次，以CT和肠镜结果判定术后有无局部复发及转移，随访患者生存率。

1.3.2 排尿功能评价

彩超监测术后患者残余尿量及导尿时间，按Saito标准分为3级，0级：拔除尿管后能自行排尿且残余尿量＜50ml；I级：拔除尿管后能自行排尿但残余尿量在50～100ml；II级：拔除尿管后残余尿量＞100ml或仍需导尿管。I级以上判定有排尿功能障碍。

1.3.3 性功能评价

以术前性功能作参照进行术后半年问卷调查。勃起功能分为3级：I级能够完全勃起，与术前无差别；Ⅱ级能够部分勃起或与术前比勃起硬度下降：III级是完全无勃起，勃起功能完全丧失。射精功能分为3级：I级为射精功能正常，有射精且射精量正常；II级为射精功能障碍，出现逆行射精；Ⅲ级为完全无射精。以勃起和射精功能Ⅱ、Ⅲ级为标准判定性功能障碍。

1.4 统计学分析

数据采用SPSS13.0统计学软件处理，P＜0.05为具有显著性差异。

2 结 果

所有患者术后随访时间3年，两组在复发率、生存率、排尿功能和性功能障碍上，观察组明显优于对照组，差异具有显著性（P＜0.05），两组术后疗效见表1。

表1 两组术后治疗效果比较

3 讨 论

直肠肿瘤是常见的恶性肿瘤之一，手术为其最主要的治疗方法。直肠癌术后局部复发的非常重要的因素是直肠系膜切除不完全。直肠系膜（Mesorectum）是指由盆筋膜脏层（直肠固有筋膜）所包裹的直肠后脂肪、血管和淋巴组织。研究表明，直肠癌细胞首先侵入的淋巴结群是直肠系膜内淋巴结，直肠癌患者即使无侧方、上方、下方淋巴结转移，直肠系膜内也常隐藏癌细胞。若在直肠系膜内进行手术，则可能引起肿瘤的扩散；若直肠系膜切除不全，则有肿瘤细胞的残留，成为术后局部复发的隐患[4]。TME完整切除直肠系膜符合现代直肠癌手术治疗的观点。传统根治手术系膜切除不够，淋巴结及癌细胞残留；术中自主神经损伤重，术后常发生性功能障碍和排尿功能障碍等并发症，严重影响患者的生活质量。本研究中应用TME+自主N保留术与传统手术相比较，局部复发率、3年生存率、排尿功能及性功能恢复具有明显优势（P＜0.05）。综上所述，TME+自主N保留术治疗直肠癌，彻底切除了直肠系膜，保留了自主N；减少了局部复发，延长了患者无瘤生存期，保留了排尿及性功能。治疗方式由生物模式向生理心理模式转变，使患者获得更大的生存获益，值得临床推广。

[1]赵启军,王卫.40例中下段直肠癌行直肠全系膜切除术(TME)的临床观察[J].现代肿瘤医学,2011,19(3):521-522.

[2]杨子军,吕达,李伟忠,等.按TME原则应用双吻合器技术手术治疗中低位直肠癌286例疗效观察[J].中国实用医药,2011,6(l8):102-103.

[3]周振旭,郑晓风,宋华羽,等.腹腔镜全直肠系膜切除术联合经肛门内括约肌切除术治疗超低位直肠癌[J].中华胃肠外科杂志,2011,14(6):440-442.

[4]梁天伟,卢永刚,莫春连,等.基于TME技术的直肠癌根治术中保留自主神经的临床体会[J].中国医药导报,2011,8(20):90-92.