比较肠内营养和肠外营养支持治疗对重症患者的影响

吴玉贤 蒋海彬 蔡晓祯

（福建医科大学附属泉州市第一医院重症医学科，福建 泉州 362000）

随着现代医学的发展，肠外营养(Parenteral nutrition，PN)一直受到人们的关注和重视，并成为危重患者生命支持的重要手段。在20世纪80年代，由于免疫学研究的迅速发展，使人们认识到肠黏膜具有一系列的屏障功能，可以阻断肠腔内的细菌、内毒素发生易位，从而避免机体发生全身炎性反应综合征（SIRS）、脓毒症或多器官功能障碍（MODS）。同时，肠道还含有全身60%的淋巴细胞，是个重要的免疫器官。自此以后，营养支持途径的金标准即改为当肠道有功能且能安全使用时，应选用肠内营养（Enteral nutrition，EN）支持。由于重症患者常伴有包括胃窦部低动力、胃排空延迟、肠蠕动减慢在内的各种消化道运动功能障碍[1]，不少学者认为EN具有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能和结构、降低炎症反应、改善患者的生存率等作用，因而，EN支持治疗亦成为重症患者治疗上不可缺少的重要治疗措施。本研究旨在比较EN和PN疗法对重症患者营养代谢状况、ICU留室时间、ICU并发症发生率，评价EN和PN支持治疗对重症患者的影响。

表1 两组基线资料比较（±s）

表1 两组基线资料比较（±s）

注：P＞0.05

组别 例数 性别(男/女)年龄(岁)脑血管意外 AECOPD 多发伤 重度颅脑损伤 恶性肿瘤 其他EN组 35 21/14 52.30±8.71 13 8 4 6 3 1 PN组 35 18/17 49.83±7.14 11 12 2 7 2 1

表2 两组患者营养指标比较（±s）

表2 两组患者营养指标比较（±s）

注：与PN组比较，△P＜0.05；与入住当天比较， *P＞0.05，●P＜0.05，▲P＞0.05

变量 EN组(n=35例)PN组(n=35例 )入住当天 入住后第8天 入住当天 入住后第8天血清白蛋白（g/L）34.89±0.31 32.88±0.33△ 34.79±0.39 29.70±0.23前白蛋白（g/L）283.01±3.21 296.04±4.23△● 285.58±3.38 276.04±3.14▲血红蛋白（g/L）126.58±10.18 118.61±11.09△ 125.92±11.47 108.64±10.29体质量指数（kg/m2）21.58±0.61 19.54±0.34△* 22.23±0.43 18.92±0.84

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2010年8月至2011年8月收治于我科的重症患者为研究对象。入选标准：①符合入住ICU标准的重症患者；②胃肠道功能适合随机选择EN或PN疗法且年龄在40～70岁之间者；③平均动脉压＞70mmHg，心率（HR）＜120次/min，动脉氧分压（PaO2）＞60mmHg，动脉血氧饱和度（SaO2）＞90%，呼吸频率＜30次/min，体温＜38.5℃；④排除近期消化系统疾病。经医院伦理委员会批准，均签署知情同意书。

按上述标准共筛选患者70例，其中男39例，女31例，平均年龄（54.13±7.09）岁，按照1∶1的设计随机分为两组，其中肠内营养组（EN组）35例，肠外营养组（PN组）35例。

1.2 方法

1.2.1 一般资料采集

记录每位患者的性别、年龄、收缩压、舒张压、心率、呼吸、体温、疾病种类，PaO2和SaO2，计算平均动脉压，测定酸碱电解质、肾功能等。

1.2.2 治疗方法

两组皆常规对原发病进行治疗，加予EN或PN支持治疗。

EN组：通过内镜途径给予经鼻空肠置管（复尔凯营养管YZB/苏0818-2010），予EN乳剂（瑞素，华瑞制药生产），每500ml含蛋白质19g，脂肪17g，碳水化合物69g，微量元素和矿物质15种，维生素10种。在24h内，以所需全量的1/4开始，每天以1/4递增至全量，不足部分静脉营养补充，7d达到完全EN。瑞素用量维持在1000～2000ml/24h，采用营养泵控制滴速（40～100ml/h）持续滴注的方法，保证营养液匀速输入，营养液的温度维持在38～40℃，避免冷刺激造成肠蠕动亢进引起痉挛性腹痛或腹泻发生，如出现腹痛、腹胀与腹泻，减慢滴速至症状缓解。

PN组：选用葡萄糖，脂肪乳剂、维生素、白蛋白、适量给予微量元素。

1.3 营养指标的测定

采用国际标准的仪器和方法测量身高和体质量，计算BMI：体质量（kg）/身高m2，入住当天及入住后第8天采集患者静脉血测定血清白蛋白、前白蛋白和血红蛋白。血清白蛋白采用美国Beckman coulter全自动生化仪液态酶法检测，血清前白蛋白采用美国Bio-Rad高效液相色谱仪高压液相法测定，血红蛋白美国Beckman coulter血常规仪检测。

1.4 临床观察指标

记录ICU留住时间、观察胃潴留、腹泻、吸入性肺炎、应激性溃疡、肠源性感染等并发症情况。

1.5 统计学分析

应用SPSS13.0统计学软件，计量资料以均数±标准差表示，检验数据正态分布情况，计量资料各组内治疗前后比较采用t检验，计数资料百分比采用卡方检验，等级计数资料采用Wicoxon秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料

两组中，EN组男21例，女14例，年龄（52.30±8.71）岁；PN组男18例，女17例；年龄（49.83±7.14）岁。其中EN组中脑血管意外13例，慢性阻塞性肺疾病急性发作（AECOPD）8例，重度颅脑损伤6例，多发伤4例，恶性肿瘤3例，哮喘并发急性呼吸衰竭1例；PN组中脑血管意外11例，AECOPD12例，重度颅脑损伤7例，多发伤2例，恶性肿瘤2例，急性肺栓塞1例。两组间性别、年龄及疾病种类比较差异均无统计学意义（P＞0.05），两组的基线资料具有可比性，见表1。

2.2 两组入住当天及入住后第8天营养指标的变化

两组入住第8天的血清白蛋白、血红蛋白及体质量指数皆较入住当天下降（P＜0.05），EN组入住第8天的前白蛋白较入住当天有明显升高（P＜0.05），PN组入住第8天的前白蛋白与入住当天比较差异无统计学意义。EN组血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白及体质量指数的下降幅度明显低于PN组（P＜0.05），差异有统计学意义。见表2。

2.3 两组患者留住ICU时间比较

EN组留住ICU的时间平均为（14.5±3.1）d。PN组留住ICU的时间平均为（17.8±4.1）d，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）

2.4 两组患者并发症发生情况比较见表3。

表3 两组患者并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨 论

营养不仅能供给能量，尚有免疫调控、减轻氧化应激、降低炎性反应、维护胃肠功能和结构、改善患者生存率等作用，近年来，有关指南已把营养支持改为营养支持治疗[2,3]，越来越受到重视。通过本研究观察，两组患者的血清白蛋白、血红蛋白及体质量指数均呈下降趋势，表明重症患者的机体处在高分解代谢状态中。经过治疗后，EN组比PN组显然更能有效地控制血清白蛋白、血红蛋白的下降（P＜0.05），同时还能有效提升前白蛋白（P＜0.05）。而PN虽然也能在一定程度上控制前白蛋白的下降（P＞0.05），但其营养支持明显劣于EN支持治疗。本研究表明了EN支持治疗更有利于改善患者蛋白质代谢，抑制蛋白质分解，促进其合成从而改善机体营养状况。

在进行EN支持治疗时，应注意掌握好EN支持治疗实施的时机及适应证。首先，患者平均动脉压应＞70mmHg，HR＜120次/min，不能处于休克状态，以保证内脏器官有足够的血流灌注；其次，患者PaO2＞60mmHg，SaO2＞90%，呼吸频率＜30次/min，组织氧和应满足氧消耗的最低水平，使得物质代谢能够在有氧的环境中进行，提高代谢效率；再者，患者体温应＜38.5℃，强烈的炎性反应加剧机体组织的分解和功能障碍，而此时营养底物的过多补充不但会加重器官代谢的负担，而且可能通过增加多种炎性介质的产生而恶化炎症反应。一般来讲，重症患者发病后只要生命体征趋于稳定，同时胃肠道功能恢复、无出血、腹泻等禁忌症，即可进行EN支持治疗。在施行EN支持治疗时，应遵循从少到多、由慢到快和由稀到浓循序渐进的原则，这样方能使肠道有一个更好的适应过程，避免发生腹泻等并发症。同时还应强调EN乳剂输注过程中并发症的预防及护理，注意管道位置及其通畅程度，尤其要熟练掌握营养泵等进仪器的使用规范，以确保营养支持治疗手段的顺利实施。EN支持治疗通常是通过内镜或影像学途径给予经鼻空肠置管。近来有几项随机对照临床研究的结果提示，患者对经鼻胃管给予EN支持治疗与经鼻空肠管的耐受性相近[4,5]。本研究中，合理制定入选标准，通过内镜途径给予经鼻空肠置管。

EN支持治疗除了能为机体提供充足、全面的营养外，更重要的是增强了肠道黏膜屏障功能，EN更符合代谢生理，从肝肠循环获取的营养有利于机体特别是肝脏的蛋白质合成与代谢调节，促进肠道功能和形态恢复，有利于防止细菌和毒素易位，明显减少肠源性感染的发生[6,7]。EN可促进胃肠蠕动及消化道功能的恢复，增加消化道黏膜血运并减少其水肿，达到中和胃酸、维持消化道屏障功能及预防应激性溃疡的作用。本研究表明EN组肠源性感染及应激性溃疡的发生率明显比PN组来得低（P＜0.01），这也降低了患者留住ICU的时间（P＜0.05），减轻了患者的经济负担。

综上所述，肠内营养比肠外营养支持治疗能有效地改善重症患者的营养状况，降低其留住ICU期间的并发症发生率，减少ICU留住时间，具备安全、有效、合乎生理特点、操作简便、易于推广等优点。在 ICU 危重症患者救治过程中，根据患者疾病的不同情况，掌握好适应证，及时合理地采用EN支持治疗方式，可更加有效地改善重症患者的营养状况，促进患者康复。

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