牙列末端磨牙保留残根残冠桩核冠修复的临床研究

温红卫 陈家峥 邵秀丽 连雪兰 江显超

（厦门市第二医院口腔科，福建 厦门 361021）

单侧牙列末端（俗称游离端）磨牙残根残冠以往由于根管治疗技术及修复手段限制，大部分选择拔除而使牙弓变成单端游离端缺失，临床上分类属Kennedy II，传统修复有活动义齿和单端固定桥修复，由于活动义齿一般固位体放置在缺失侧和对侧基牙上形成双侧设计，存在基托面积大、舌感差、影响发音等缺点，患者往往不能适应，个别甚至放弃使用而导致失败；单端固定桥由于一端基牙不仅要承受基牙的 力，还要承受几乎全部桥体的 力，并以桥体为力臂，基牙为旋转中心产生杠杆作用，使基牙发生扭转和倾斜导致修复失败[1]。虽然近几年种植义齿及精密附着体的使用弥补了以上缺点，但其价格昂贵、制作复杂而不能广泛普及。近年随着国内根管技术水平的长足发展，后牙残根残冠保存率越来越高，后牙桩核冠修复得到广泛应用，笔者近几年来有选择性地保存单侧游离端磨牙残根残冠，采用分杈式桩核冠修复，取得了满意的效果。

1 材料与方法

1.1 临床资料

作者自2004至2008年以来选择保留单侧游离端后牙残根残冠桩核冠修复78例，共88颗患牙，年龄22～56岁，平均42岁，其中男性46例，女性32例；上颌48例，下颌30例（表1），所有病例第三磨牙均缺失。其中烤瓷全冠修复58例（ 龈距＜4mm者14例），铸造全冠20例。

1.2 适应证选择

所有残根残冠均进行了完善的根管治疗，术后观察1～2周无临床症状，松动度＜Ⅰ°，残根根面边缘齐龈缘，牙周情况良好；X-ray：牙槽骨吸收不超过1／3，且骨吸收已稳定。

表1 78例磨牙残根分布

1.3 材料

①取模材料：采用日本日进寒天琼脂印模材料和登士柏翡翠印模材料。②铸造桩核冠材料：钴铬合金。③粘接材料：日本松风公司Coreshade冠核玻璃离子、CX玻璃离子水门汀。

1.4 修复方法

1.4.1 常规X线根尖片检查

了解根充是否到位、完善，了解根管粗细、方向等，帮助选择容纳主桩的根管，为根管预备作准备。

1.4.2 牙体预备

以金刚砂车针根据不同冠类型常规对残根残冠进行牙体预备，尽可能多保留健康牙体组织，以增加抗力形和固位形。根管预备先选择主根管进行，一般上颌以腭根为主根管，下颌以远中根为主根管，用扩孔P钻逐号慢速作抽拉动作直达预定根管长度，主根管一般备至根长2/3，直径达根管直径1/3，副根管达根管长的1/2～1/3，消除根管内的倒凹，避免根管侧穿，制备后的根管应呈由根管口向根尖逐渐变细的锥形[2]。

1.4.3 桩核制作

根管预备后常规冲洗、吹干，根管壁均匀涂上一层石蜡油，主、副根管分叉小，容易取得共同就位道直接寒天印模材+翡翠印模材取印模；主、副根管分叉大，不易取得共同就位道的，先取一根锥形塑料棒均匀滴上嵌体蜡插入主根管，使之与桩道相适应，以松紧合适，可顺利取出为宜，再用同样方法取副根管桩，主、副根管桩一同插入后取模，翻制超硬石膏模型，送技工室间接法完成分杈式主副根管桩核。根管弯曲者为了预防侧穿，建议采用锥形桩，只要密合度好不会导致固位力不足，如根管较直、粗大，可采用柱形桩[3]； 龈距＜4mm者在主根管桩核上设计深约3mm椭圆形洞型固位。

1.4.4 全冠制作

复诊时试戴铸造桩核，合适后用松风Coreshade冠核玻璃离子先粘固主桩核，再迅速插入涂有粘接剂的辅桩，根据患者年龄、需求、经济状况、咀嚼习惯等因素选择金属全冠或烤瓷冠进行预备，常规完成冠的修复。

2 结 果

随访3～5年，患者均未出现全冠及桩核松动、脱落、根折等现象，边缘密合，咬 关系稳定，咀嚼功能正常。X线复查牙槽骨无明显吸收，与修复前大致相同。其中6例牙龈出现充血，牙面软垢Ⅱ°，无牙周袋形成，经引导其正确刷牙和牙周功能维护均得到改善；2例 龈距较低者出现小面积崩瓷，不影响正常功能。

3 讨 论

3.1 保留残根残冠的重要性

残根残冠的存在使牙周膜本体感受器依然存在并发挥作用，保留了天然牙应有的生理辨别能力，修复后对于咀嚼引起的疼痛有反射性保护，同时可避免拔牙后牙槽骨吸收或修复治疗而增加邻牙的负荷，尤其对于牙列末端磨牙残根更具临床意义[4]。通过临床观察和X线比较发现，保留残根的牙周组织健康状况有明显改善，松动减轻，牙槽骨致密，骨小梁增多且功能性排列。

3.2 桩核的固位要求

桩核冠修复的患牙不同于其他方法修复的患牙，剩余部分的牙体组织不具备足够的固位形与抗力形，因此桩核冠的设计有其独特的固位形及抗力要求；桩核固位力的大小直接影响修复体的成功与否，而桩的长度对固位力有重要意义。在制作桩的过程中要保证根尖不少于4mm的根充材料封闭根尖孔，桩的长度大于或等于临床牙冠的长度，桩的直径不超过根径1/3，过粗的桩虽增加固位力和抗力，但根管壁过薄受力时根易折断，桩过细强度不足桩易折断，桩核的根面形成＞1.5mm牙本质肩领，根管口磨成椭圆形，可加强固位和防止旋转[1]。许多学者从生物力学角度对整体铸造桩核进行分析，通过光弹性法研究表明，桩核整体铸造时应力分布趋向均匀，尤其是斜向加载时，末端呈锥形的平行桩应力更加趋向均匀，同时桩的长度越长，固位力越大，并可减少应力的集中和对牙根的损伤。而三维有限元模型分析表明，在垂直受载和45° 龈向受载时，铸造桩核的直径以根面直径的1/3最为适宜[5]。

3.3 由于残根残冠的临床牙冠强度较弱，在承受正中、侧向、前伸时容易发生牙折，而铸造桩核可以给修复体提供垂直与水平方向的支持和固位，同时全冠修复体又能使患者增加冠外对抗力和咬 力的保护。有学者曾进行比较，提出根管治疗后的后牙经过桩核修复后未作冠覆盖临床成功率只有50%左右，而作过冠修复的临床成功率达90%以上[5]，铸造桩核是根据根管形态进行制作，与牙体组织达到良好的密合度，增加了抗力和固位，同时后牙采用分杈式铸造桩核，牙体预备时可不必过多考虑共同就位道，铸造时分别铸造主、辅桩核，既有利于固位，又不影响桩的长度，因此铸造桩核能够获得较好的远期效果，并已成为保存和利用残根残冠的成功治疗手段[6]。

3.4 正常磨牙的牙冠高度约（7.7mm±0.5mm），龈沟深度一般在0.5mm～2mm，正常 龈距一般为5～7mm[7]， 龈距在4mm以下临床上称为 龈距过低。 龈距过低时，全冠一侧受力将产生以一侧冠边缘为支点旋转，对侧因无牙体组织的阻挡而易脱位，往往给固定修复设计带来困难，通常是通过降低对颌牙或将修复体边缘置于龈下的方法来增加 龈距，但这些方法能增加的 龈距有限，创伤较大，仅适用轻度病例，所以在全冠及桩核冠修复牙体预备时，应尽量保留残冠适当的牙尖高度和牙尖斜坡的形态，既保持了 龈高度，增加接触面积，又对抗各种方向咬 力，同时桩核 面采用洞型固位以加强抗旋转能力[1]。本病例中有2例 龈距过低患者，因过多考虑美观方面， 面采用了瓷修复，因咬 力过大导致崩瓷，但采取了洞型固位，不影响全冠的固位和咀嚼而继续使用。对 龈距过低患者，为保证剩余足够的桩核高度，建议 面采取金属修复。

总之，单侧牙列末端磨牙残根残冠桩核冠的应用使部分原先需拔除的后牙残冠残根，经过完善的根管治疗后得到保存；对根分叉较大的磨牙残冠残根，采用分杈式桩核，解决了根管方向不同对就位道的影响并增加了固位力，使得很多原本无法保留或担心用单根管达不到固位力的牙获得保留；而对于 龈距过小的后牙残冠残根，采用常规的铸造桩核冠修复或采用铸造桩冠修复，可能因核不能提供足够的固位形，或因磨牙根管方向不同，只能利用一个根管桩，导致桩的固位力不够，在功能运动中致使冠脱落；而分杈式、带洞型固位的桩核冠，则兼有两者的优点，能有效提高残冠残根保存，而获得良好的临床远期效果，是一种有效地修复手段，值得推广应用。

[1]马轩祥.口腔修复学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2003,141:90-93.

[2]白天玺.现代口腔烤瓷铸造支架修复学[M].2版.北京:人民军医出版社,2008:188-190.

[3]黄杰,王贻宁.两种双根管桩核冠的有限元分析[J].口腔颌面修复学杂志,2004,5(2):93-95.

[4]熊美萍,胡道生.铸造复合桩核冠修复严重缺损的后牙[J].口腔材料器械杂志,2000,9(1):53-54.

[5]刘新庆.老年患者残冠残根修复中铸造桩核的设计与应用[J].中华老年口腔医学杂志,2003,1(4):219.

[6]张富强.口腔修复基础与应用[M].上海:上海科学技术文献出版社,2004:308.

[7]皮昕.口腔解剖生理学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2001:28.