慢快性房室结折返性心动过速1例

王宏治

(四川大学华西医院心内科，四川成都610041)

患者，男，40岁。因反复心动过速来我院就诊。行心电图检查，在短暂的一分多钟记录过程中，记录到心动过速反复发作4次，其中3次均记录到发作过程。我们剪切其中心动过速发作的心电图记录进行讨论(图1～图3)。Ⅱ、V1和 V2导联可见窦性P波，Ⅱ导联示P波直立，PP间距850 ms，QRS波形呈3种形态，分别呈rs型、R型及Rs型，其PR间期均不同，其中 R3为窦性下传，PR170 ms，R4为舒张晚期室性期前收缩，R5开始即发作心动过速;V1导联可见心动过速终止后首先恢复窦性P波，其后QRS波宽大畸形，为室性逸搏，其PR明显短于窦性下传的PR间期，随后心动过速发作;V2可见心动过速终止后首先恢复窦性P波，其后出现房性期前收缩，心动过速随即发作。心电图诊断:窦性心律，房性期前收缩，室性期前收缩，室性逸搏，阵发性慢快性房室结折返性心动过速。

图3 V2导联心电图

讨论房室结折返性心动过速属于房室结依赖性心动过速，临床上见于各年龄段的人群，心动过速由房室结内折返引起，女性较男性多见，＜10岁，＞80岁均有报道，临床多发生在40岁以上人群，多数研究发现常常不合并器质性心脏病:患者在最初的症状是心悸，频率150～200次/min，有时＞250次/min，呼吸困难、虚弱、轻度的头痛和突发的晕厥与较快的心室率有关。发作持续时间数秒至数小时。发作常呈自限性并易于被刺激迷走神经的方法终止，发作时可引起患者不适，药物不易控制。药物不易控制的情况下，可考虑射频消融术。众所周知，快径路不应期长，慢径路不应期短。因此，此类心动过速以慢快性房室结折返性心动过速最为多见。其无心动过速发作时心电图表现:① 静息心电图通常正常;② 有时出现两种不同的PR间期［1］。心动过速发作时心电图特点［2］:RP'＜70 ms，RP'＜ P'R;① 心动过速时QRS波无逆传P'波，提示折返激动前传和逆传分别引起心室、心房同时除极，发生率48% ～66%;② 假性“s”波或“r”波，提示心房除极慢于心室，发生率30% ～46%;在V1出现“rSr'”，机理同上，其特异性达99.1%，发生率77.4%;③ 假性 q波，提示心房除极快于心室，发生率2.1% ～4%。

慢快性房室结折返性心动过速临床上多由房性期前收缩或房性期前刺激诱发，如本例V2导联提早的房性期前收缩恰遇到快径路的不应期，激动沿慢径路下传，快径路逆传，诱发心动过速。本例另两次心动过速发作均与前一次心搏有关，室性期前收缩、室性逸搏的逆向隐匿性传导，使得窦性P波遇到快径路的不应期，激动只能沿慢径路下传，快径路逆传，诱发心动过速。本例需与顺向性房室折返性心动过速相鉴别，心动过速发作时前一心动周期均可见长PR间期，心动过速发作时QRS波均可见伪“s”及伪“r”，其中 V1导联 QRS 波呈“rRr'”，RP'＜70 ms，可资鉴别［3］。

［1］王宏志，帅东池，朱建宁.房性期前收缩揭示房室结双径路传导1 例［J］.心电学杂志，1999，18(1):31.

［2］王智勇.房室结折返性心动过速的心电图诊断［J］.临床心电学杂志，2004，13(3):165 －166.

［3］葛利军.房室折返性心动过速的心电图诊断［J］.临床心电学杂志，2004，13(3):167 －168.