早期宫颈癌根治性宫颈切除术21例分析

张燕萍，邓继红，黄荣芳，李文莉

早期宫颈癌根治性宫颈切除术21例分析

张燕萍，邓继红，黄荣芳，李文莉

（昆明市妇幼保健院云南昆明650031）

早期宫颈癌；卵巢功能；根治性宫颈切除术

宫颈癌在妇科恶性肿瘤中占第2位，近年来由于筛查技术的进步和普及，以及性传播疾病的增加，发病日益年轻化，早期宫颈癌检出率增高。早期宫颈癌的传统治疗方式是根治性子宫切除术或放射治疗，虽然治愈率高，但两种方法均使患者失去生育能力[1]。根治性宫颈切除术越来越为广大妇科肿瘤医师及患者认知接受，该术式的开展具有实际临床意义，我院对21例早期宫颈癌患者实施了根治性宫颈切除术，并对其进行追踪随访，结果报道如下。

临床资料2005年10月～2011年1月我院收治的21例组织病理类型均为鳞癌的早期子宫颈癌患者，对要求保留子宫的患者实施腹式根治性宫颈切除术。年龄23～40岁之间，平均年龄35.6岁，临床分期按国际妇产联盟（FIGO）1995年的标准分期，其中Ⅰa期5例，Ⅰb1期13例，Ⅰb2期1例，Ⅱa期2例，21例患者中3例尚未完成生育，2例要求2胎生育，其余16例均为完成生育而强烈要求保留子宫体的早期宫颈癌患者，术前常规抽血行卵巢功能测定，并用B超测定卵巢体积。向患者及家属详细说明手术方法及可能发生的并发症，与传统术式相比的利弊，什么情况下需要改变手术方案，保留子宫仅是1种可能，而不是必然的前提下。特别对于3例Ⅰb2期以上的患者，强调手术的风险性，对术后的5年生存率可能有较大影响，仍要求保留子宫者实施该手术，均于术前给予新辅助化疗（BCP方案）1～2个疗程后手术。

手术方法术前准备及麻醉术前准备同常规的宫颈癌根治术，采用气管插管静脉复合麻醉或连续硬膜外麻醉。与传统腹式宫颈癌根治术的不同点：⑴术中要用纱布包裹子宫体用以牵拉，先切断双侧圆韧带，手术结束前再将其端端吻合；⑵术中先按传统宫颈癌根治手术清扫盆腔淋巴结，并送冰冻病理检查，如无区域淋巴结转移，手术继续进行；⑶保留子宫动脉主干，分离保留子宫动脉上行支，向外下方推移下行支，于总干下方约0.5cm处切断子宫动脉下行支并结扎，上行支游离至子宫峡部水平；⑷于宫颈外口下方3cm处环形切开阴道壁，于子宫峡部下方约0.5cm处切除宫颈，剖视宫颈病灶距切缘顶端的距离应＞10mm，并快速冰冻病理切片检查证实；⑸阴道壁断端两侧角各8字缝合1针，并将断端做止血处理，残余宫颈口内放入金属导尿管，要求生育的患者常规行双侧输卵管通液术，双10号丝线环扎宫颈残端，环扎后口径相当于6号Hegar扩宫棒通过，将阴道壁残端与环扎后的宫颈残端相吻合。

结果21例患者均成功进行了腹式根治性宫颈切除术，所有切除组织残端病理检查均为阴性，冰冻及石蜡切片病理检查均未发现切缘有残余病灶，无宫旁阴道转移及脉管癌栓，盆腔淋巴结及髂总淋巴结均为阴性，手术时间平均手术时间303min，（250～407min），平均出血量450ml（200～1200ml），14例手术中，分离保留子宫动脉时，1例子宫动脉主干双侧断裂（未行吻合），3例单侧断裂。手后无并发症发生。

21例中3例患者由于术后病检为低－中分化鳞癌，术前分期Ⅰb2期，术后补充BCP方案（顺铂、搏莱霉素、环磷酰胺）化疗3疗程，其余19例仅行手术治疗。

术后随访1．卵巢激素：21例患者2例失访，共随访19例，均于手术后2月内月经来潮，1例第1月经期腹痛，B超示宫腔积血，经扩宫、对症处理后好转，19例患分别于月经恢复后第3月，月经第2～5d，抽血测定卵巢功能（采用微粒子化学放射免疫发光法），每3月1次，连续1年，16例与术前无明显差异（见表），其中3例分别在术后3月、6月内出现卵巢储备功能下降，卵巢早衰的实验室指标，血清FSH↑，E2↑，为手术中子宫动脉主干双侧断裂（未行吻合），1例单侧断裂，另1例为年龄40岁患者，但B超未显示卵巢体积增大或缩小的现象，见表1。

2．月经情况：问卷调查月经量与术前比较，19例患者每月月经均按期来潮，10例无明显改变，7例较前减少，2例明显减少。明显减少者1例为术中子宫动脉主干双侧断裂患者，另1例为术前、术后化疗患者，均于术后1年内月经量逐渐恢复增多。

3．卵巢体积：阴道B超测定卵巢体积，术后1年未显示卵巢体积增大或缩小的现象。

4．阴道脱落细胞检查显示雌激素影响，监测19例基础体温均于术后3～6月恢复排卵，基础体温双相。术后1年随防无1例出现潮热、盗汗阴道干涩等更年期症状。

5．性生活调查：问卷调查性欲无改变：16例，减退:3例。术后性生活开始时间：术后3个月2例。4个月12例，5个月5例，追问原因为害怕性生活引起复发，疼痛。性生活频率：每周1次8例，≥2次11例。性生活质量：男方均有阴道缩短感觉，女方无阴道干涩症状，性生活时7例无不适感觉，12例有尿意或轻度肛门坠胀感，无1例出现严重不适。见表2。

6．生殖：21例患者中5例要求生育，术前临床检查无明显不孕的证据，术后避孕3月，5例中有4例妊娠。1例在术后5月妊娠，孕60d胚胎停育。1例在术后7月妊娠，孕早期少量阴道流血，常规给保胎治疗，孕6月时因家庭变故，行引产术，在我院剖宫产分娩1男婴。1例术后11月患异位妊娠，行保守治疗。1例术后11月妊娠，孕50天难免流产。目前尚无足月分娩病例。

7．肿瘤：19例患者术后3月开始进行临床检查：妇检、阴道镜检查、细胞学检查、B超检查，必要时MRI检查等。6个月后加上HPV检测（21例患者术前HPV检测均阳性，采用2代杂交捕获技术即HC2），21例中仅3例持续阳性，但检测值较前下降，1年后均转为阴性。以上检查第1年每3月1次，以后每半年1次，病例追踪时间共2～5年，至今无1例发现有肿瘤复发的证据。

讨论保留子宫体根治性子宫颈切除术，给有生育要求的早期宫颈癌患者带来了机会和希望，改变宫颈癌传统治疗方法，疗效同传统治疗方法相近，且保留了患者生育功能，减轻病人的精神负担，是目前恶性肿瘤治疗领域的1项突破，受到病人及家属以及医务人员的认同，近年来该术式已越来越多地应用于治疗早期宫颈癌。

1．卵巢的功能及血供宫颈癌根治术为盆腔淋巴清扫及子宫广泛切除，需高位切除双侧附件，患者卵巢功能丧失，出现人工绝经症状及内分泌失调，导致血管与基础代谢方面的病变。为提高患者术后生活质量，Brek等（1988）及陈惠桢（1990）分别主张35～40岁及45岁以下者宜保留卵巢[2]，而且早期宫颈癌发生卵巢转移非常罕见。

卵巢之所以有旺盛的内分泌功能是它有着充足的血液供应，它除有来自卵巢动脉的血供外，还接受子宫动脉卵巢支的血液，占其血供的50%～70%，有人测定当子宫动脉被阻断时，卵巢的血供减少50%。如因长期血供不足，可导致卵巢提前4年衰退[3]，本研究中3例手术中子宫动脉主干断裂，其中1例子宫动脉主干双侧断裂（未行吻合）术后6月卵巢储备功能下降，卵巢早衰的实验室指标，血清FSH↑，E2↑，月经量减少。卵巢功能下降主要影响雌激素的分泌，可使心血管疾病、骨质疏松、泌尿系统症状、自主神经紊乱增加，直接影响女性的生活质量及寿命。

表1 术前、术后（1年）性激素情况比较

表2 术后性生活调查表

课题研究的19例患者中，16例随访1年，卵巢功能与体积与术前无明显差异，问卷调查显示，每月月经按期来潮，10例无明显改变，7例较前减少，2例明显减少。明显减少者1例为术中子宫动脉主干双侧断裂患者，另1例为术前、术后化疗患者，均于术后1年内月经量逐渐恢复增多。性生活调查：问卷调查性欲：无改变16例，减退: 3例。性生活频率：每周1次8例，≥2次11例性生活质量：男方均有阴道缩短感觉，女方无阴道干涩症状，性生活时7例无不适感觉，12例有尿意或轻度肛门坠胀感，无1例出现严重不适。说明该术式对于患者的术后生活质量无明显影响，研究显示在严格掌握手术指征的前提下，可将该术式应用于尚已完成生育，但强烈要求保留子宫体的年轻早期宫颈癌患者，让这些患者获得较好的术后生活质量。

2．生殖：近5年国外文献报道了保留子宫体根治性子宫颈切除术，并对术后妊娠率、流产率、足月分娩进行了分析，一组文献显示：手术38例，成功妊娠26例，妊娠率68.4%，足月分娩活婴22例，分娩率57.9%。另一组文献显示：手术39例，妊娠22例，妊娠率56.4%，足月分娩活婴18例，分娩率46.2%，Mathevet等[4]报道95例手术中，42例计划妊娠，33例成功妊娠56次，晚期流产率19%，34例活产新生儿。国内近5年已有医院对保留子宫体的根治性宫颈切除的报道，并有术后妊娠及分娩活产新生儿的报道。

由于有的患者在手术后主动采取避孕措施，真正的术后受孕率较难评估。该术式术后患者所面临的实际问题是受孕后自然流产率和早产率较高，正常宫颈有长3～4cm的颈管组织，是子宫体的“门户”，并且宫颈管内粘液栓形成，使宫腔与外围环境隔绝，防止细菌的进入。根治性宫颈切除术后，子宫失去了这些保护机制，妊娠时胎膜早破和宫内感染率增加，因此流产率和早产率升高，所以在手术时不要刻意地追求切净颈管组织，而应在子宫峡部下方留5～10mm的颈管组织，并用不可吸收线做永久性的宫颈环扎。Schlaerth等[5]建议患者在手术后1年内不要妊娠，因为此时宫颈管组织还较松弛，并可在妊娠12周行宫颈环扎术（Saling术）。

3．肿瘤：文献报道，根治性宫颈切除术后复发率为0%～8%，与标准的广泛性子宫切除术后复发率5%～6%相同[6]。根治性宫颈切除术后复发的高危因素：肿瘤病灶大小，病灶＞2cm，脉管内有癌栓，病理类型腺癌比鳞癌易复发[7]。严格掌握手术适应症是减少术后复发的关键。

我院对19例手术患者进行随访，行临床检查和细胞学检查、阴道镜检查及盆腔彩色B超检查，目前无肿瘤复发。最长5年的随访。我们认为该术式是安全、可行的，患者可获得较好的术后生活质量，术后有妊娠分娩的可能。

［l］MOTA F.Microinvasive squamous carcinoma of cervix: treatmentmodalities[J]．ActaObstetGynecolScand, 2003,82(6):505-509.

［2］连利娟,主编.林巧稚妇科肿瘤学[M]．第四版.北京：人民卫生出社，2006：379.

［3］刘淑文.保留子宫动脉行子宫切除术附5O例临床分析[J]．黑龙江医学,2005,29(7):497.

［4］MATHEVET P,LASZLO de KASZON E,D'ARGENT D. Fertility preservation in early cervical cancer[J]．Gynecol Obstet Fertil,2003,31(9):706-712.

［5］SCHLAERTH JB,SPIRTOS NM,SCHLAERTH AC.Radical trachelectomy and pelvic lymphadenectomy with uterine preservation in the treatment of cervical cancer[J]．Am J Obstet Gynecol，2003，l88(1)：29-34.

［6］KOLIOPOULOS G,SOTIRIADIS A,KYRGIOU M,et al. ConservativesurgicalmethodsforFIGO stageIA2 squamous cervical carcinoma and their role in preserving women's fertility[J]．Gynecol Oncol,2004,93(2)：469-473.

［7］DARGENT D,MARTIN X,SACCHETONI A,et al. Laparoscopic vaginal radical trachelectomy:a treatment to preserve the fertility of cervical carcinoma patients[J]．Cancer,2000,88(8):1877-1882.

R713.4

B

1006-4141（2012）04-0365-03

2011－11－24

2012－05－18

张燕萍（1963～）女，1985年毕业于昆明医学院，主任医师，从事妇科临床工作26年。