序贯无创正压通气在急性左心衰竭并呼吸衰竭患者撤机中的应用

兰平起，黄慧俐，李莉，王琨，俞洋，李霁峰

序贯无创正压通气在急性左心衰竭并呼吸衰竭患者撤机中的应用

兰平起，黄慧俐，李莉，王琨，俞洋，李霁峰

（昆明解放军533医院呼吸科，云南昆明650224）

急性左心衰竭；呼吸衰竭；机械通气；序贯无创正压通气；撤机

急性左心衰竭常迅速出现危及生命的严重低氧血症，当用常规治疗方法仍不能缓解左心衰竭时，机械通气是纠正缺氧的有效手段[1]。但临床经验告诉我们在抢救过程中根据不同的临床情况适时提供不同方式的机械通气具有重要意义。我们前期工作曾对11例急性难治性左心衰竭患者，采取经口气管插管有创机械通气方式治疗（IPPV）（有效率81.7%）[2]；并根据指南建议[3]，对无创正压通气方式治疗急性左心衰竭进行过探讨，疗效显著（有效率93.3%）[4]。本文在先前探讨经验的基础上，旨在进一步探讨序贯无创正压机械通气方法（IPPV）在救治急性左心衰竭患者撤机中应用价值，即序贯无创正压通气方法，就是在呼吸衰竭的最严重阶段使用气管插管机械通气，以克服面罩机械通气的缺陷，提高通气效率，在病情改善且不满足拔管和撤机的情况下提前拔管，改用面罩机械通气，可避免气管插管机械通气的并发症，尤其是呼吸机相关肺炎。现报告如下。

对象与方法选择2007年6月～2011年6月在解放军533医院呼吸科住院的急性左心衰竭患者61例，其中急性心梗8例，冠心病19例，冠心病合并高血压病13例，高血压病12例，风湿性二尖瓣狭窄并关闭不全9例。纳入标准：⑴急性左心衰竭表现为急性肺水肿；⑵动脉血气分析PaO2＜60mmHg(1mmHg=0.133kPa)，且氧合功能进一步恶化（或并CO2潴留加重）；⑶无明显肺部疾患；⑷意识恶化或烦躁不安；⑸伴或不伴血流动力学不稳定。

所有患者应用瑞思迈Elisee150或RAPHAEL拉斐尔呼吸机进行机械通气。通气模式采用容量控制的辅助/控制或同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV），潮气量（VT）为8～10ml/kg，RR 12～18次/min，吸呼时间比（I∶E）为1∶2.0～2.5，PSV为12～16cmH2O，另设呼气末正压（PEEP）4～6cmH2O，调节氧浓度（FiO2）使血氧饱和度（SaO2）≥90%。同时根据动脉血气等指标调节各参数使患者pH在7.35～7.40，PaCO2在40～60mmHg，RR＜30次/min。机械通气初始12h内给予镇静，12h后部分患者根据情况追加小剂量镇静剂。同时加强气道分泌物吸引，常规应用正性肌力药物，利尿、扩血管药物治疗等。经上述治疗病情好转后通气模式改为PSV+PEEP。当病情进一步好转并符合以下条件时开始过渡撤机，①意识清楚；②原发心脏病基本控制；③血流动力学稳定；④FiO2≤0.4时，SaO2≥90%，或PaO2≥60mmHg、PaCO2较机械通气前下降10～20mm Hg；⑤能咳嗽排痰且痰量不多。根据实施过渡撤机方法的不同将患者配对随机均分为两组，序贯无创组和有创正压通气组，两组年龄、性别、急性生理和慢性健康状况(APACHE)Ⅱ评分等比较差异均无统计学意义(P均＞0.05见表1)。

序贯无创组拔管并立即经面罩连接呼吸机，通气模式为PSV+PEEP，调节PSV和PEEP使呼吸频率≤25次/min，且患者能耐受为宜，通常PSV为12～18cmH2O，PEEP 4～6cmH2O，同时继续药物治疗。患者在拔管后第1d尽可能持续NIPPV，仅在进食、饮水和咳痰时卸除面罩暂停NIPPV，保证全天NIPPV≥20h，随患者动脉血气及其他临床指标进一步改善后逐渐减少每日NIPPV时间，延长卸除面罩时间，同时逐步下调PSV、PEEP和FiO2，当PSV≤6cmH2O，PEEP为≤4cmH2O，FiO2≤0.35h，患者SaO2≥90%，PaO2≥60mmHg，RR≤25次/min则停止NIPPV，改为鼻导管吸氧。

IPPV组不拔管，经气道导管实施PSV+PEEP，PSV为12～20cmH2O，PEEP 4～6cmH2O。与序贯无创组同样根据动脉血气和病情改善逐步下调PSV、PEEP和FiO2，当PSV≤8cmH2O，PEEP≤4cmH2O，FiO2≤0.35，SaO2≥90%，PaO2≥60mmHg，RR≤25次/min时停机，经气管导管吸氧（流量2～3L/min）h，动脉血气稳定不变时拔管。两组患者在撤机后48h内出现以下情况视为撤机失败需再插管机械通气：⑴意识障碍；⑵原发心脏病加重，伴呼吸困难明显，RR＞30次/min；⑶FiO2＞0.5时，SaO2＜90%或PaO2＜60mmHg，pH＜7.30或PaCO2升高值＞20cmH2O；⑷气道分泌物明显增多且清除障碍；⑸血流动力学不稳定。观察并记录患者机械通气前后，应用两种方法过渡撤机期间的动脉血气、RR、心率(HR)、血压(BP)的变化，记录VAP等并发症发生率、机械通气时间、住院时间、撤机失败再插管率和病死率。

统计学处理两组患者计量数据的比较分析采用两样本均数的t检验，计数资料分析采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著性意义。

结果两组患者在分组进行过渡撤机前和分组后2h、24h、48h的pH、PaCO2、PaO2、和RR、HR变化见表2。结果显示NIPPV组和IPPV组患者的动脉血气及生命体征在分组前和分组后2h、24h、48h继续保持稳定，无明显变化（P＞0.05）表2。序贯无创组患者拔管后2、24h、48h的动脉血气和生命体征与IPPV组比较无显著差异（P＞0.05）表2。表明接受气管插管机械通气的急性左心衰竭患者在未完全符合撤机条件时拔管应用NIPPV，仍然可以与IPPV一样维持动脉血气和生命体征的稳定，从而平稳过渡撤机直至完全脱机。

两组并发症的发生：NIPPV组并发症的发生率为25.8%（8/31），其中VAP 2例（6.5%），在应用NIPPV 3、4d后发生，痰细菌培养克雷伯杆菌及鲍曼不动杆菌阳性；气胸1例；上消化道出血4例；脓毒症休克1例，血培养金黄色葡萄球菌阳性证实诊断。IPPV组并发症发生率53.3%(16/30)，其中VAP 8例（26.7%），分别于机械通气后4、5、6、8d被诊断；痰细菌培养肺炎链球菌阳性3例，克雷伯杆菌阳性3例，金黄色葡萄球菌和鲍曼不动杆菌阳性各1例；气胸1例；上消化道出血2例；鼻窦炎5例。序贯无创组并发症的发生率明显低于IPPV组（P＜0.05），其中主要是VAP的发生率两组差异显著（P＜0.05）。

两组患者机械通气时间、住院时间及预后见表3。结果显示序贯无创组患者的有创通气时间、住院时间明显短于IPPV组（P＜0.05）。序贯无创组患者死于脓毒症休克1例，死于恶性心律失常导致心脏骤停1例，死于上消化道大出血1例。IPPV组死于重症VAP 4例，死于恶性心律失常导致心脏骤停1例。序贯无创组的病死率低于IPPV组（P＜0.05）。

表1 两组患者接受气管插管前的基础情况比较(x¯±s)

表2 两组患者在随机分组前和分组后的动脉血气、RR、HR变化(x¯±s)

表3 两组患者机械通气时间、住院时间、再插管率及病死率比较(x¯±s)

讨论近年关于NIPPV在急性左心衰竭并呼吸衰竭患者中使用已成为众多专家共识被推荐[A级][5]：NIPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状，改善心功能，降低气管插管率和病死率，并综合目前多数研究结果认为无创通气不增加心肌梗死的风险。过去认为心肌梗死病人忌用呼吸机[6]，现在认为，心肌梗死如伴有肺水肿，呼吸衰竭，应积极给予呼吸机治疗[7]。我们先前探索的经验也告诉我们：急性左心衰竭导致呼吸困难和低氧血症，有机械通气的指征，应立即经面罩实施无创正压通气，时机宜早不宜迟，这样能明显改善临床症状，提高救治成功率（治疗组93.3%），但如果病情恶化，如行气管插管，会导致救治成功率减低（80.0%）[4]。必须说明的是，这也是我们此次探讨的目的之一，NIPPV是预防和减少有创通气的重要手段，但决不能完全取代有创通气。NIPPV虽然具有无创伤性、可早期使用、并发症少、易被患者接受和上、下机方便等优点，但不容易保障呼吸道的有效引流和维持稳定的通气状态，在很大程度上依赖患者的依从性，可控制性差。鉴于有创与无创性通气技术各有利弊，绝不能相互取代，关键是正确掌握不同机械通气方式的指征、模式、方法显得至关重要。

在重症急性左心衰竭患者撤机中应用NIPPV的临床价值是：①缩短留置导管的时间，减少人工气道相关并发症；②提供正压通气支持，避免再插管。我们的体会是，急性左心衰竭患者经气管插管机械通气治疗病情好转但未达到撤机拔管条件时，提前拔管给予NIPPV过渡撤机，与应用有创PSV撤机比较，有创通气时间和住院时间明显缩短，VAP的发生率显著降低，病死率亦下降。拔管后立即给予NIPPV后2h、24h和48h的动脉血气与IPPV组患者同样无明显变化，提示对于气道保持通畅的患者NIPPV和IPPV可同样程度地改善气体交换，增加氧合。我们的结果与Ferrer等的研究结果一致[8]。NIPPV用于撤机或用于提前拔管后过渡撤机的机理与呼吸衰竭发生后应用NIPPV救治获得成功的机理相似，NIPPV有可能在改善氧合和呼吸困难的同时，通过以下机制改善心功能：⑴胸内正压作用于心室壁，降低心室跨壁压，抵消了左室收缩时需要对抗的胸内负压，并能反射性抑制交感神经的兴奋性，降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷[9]。⑵胸腔内压升高，体循环的回心血量减少，减轻了左心室的前负荷。但这些都是在保证气道通畅的前提之下，因为人工气道的建立是为了解除上呼吸道梗阻，能有效清除下呼吸道分泌物，保护整个呼吸道通畅，而正压通气治疗是为了增加肺泡通气，改善气体交换，当呼吸道通畅能够保持时，人工气道的作用就不很重要，拔管解人工气道应用NIPPV即可达到治疗目的；同时人工气道的去除可以减少VAP等相关并发症，进而缩短住院时间，降低病死率。因此应用NIPPV撤机获得成功的关键之处在于有创通气患者拔管转换为NIPPV时机的判定，我们的经验是急性左心衰竭患者以“意识恢复+心衰基本控制”为有创-无创转换时机主要指标，一般经积极药物治疗和有创通气时间3～5d（3.1±3.0）后。通常患者气管插管机械通气超过3d可明显增加VAP发生的危险，因此我们认为只要患者的气道畅通、心衰基本控制、动脉血气有所改善就可以拔管，转用NIPPV；而不赞同立即撤机的原因是：多数急性左心衰竭患者，心脏基础疾病重，过快撤离呼吸机支持，多导致患者心脏原发病及心衰加重，最终脱机困难。当然，具体转换时机的选择还需大样本研究的进一步探讨。

［1］宋志芳，主编.现代呼吸机治疗学[M]．北京:人民军医出版社,1999:355.

［2］兰平起,黄慧俐,李莉.11例急性难治性左心衰竭机械通气临床疗效观察[J].云南医药,2009,30(4):443-444.

［3］中华医学会重症医学分会（2006）.机械通气临床应用指南[J].中国危重病急救医学,2007,19(2):68.

［4］兰平起,黄慧俐,李莉.急性左侧心力衰竭患者无创机械通气临床疗效观察[J].中华保健医学杂志,2011,13(4): 283-285.

［5］中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组.无创正压通气临床应用专家共识[J].中华结核和呼吸杂志, 2009,32(2):90.

［6］谈光新，主编.呼吸系病现代治疗[M]．南京:江苏科学技术出版社，1988:41.

［7］王保国，主编.实用呼吸机治疗学[M]．北京:人民卫生出版社,1994:80.

［8］FERRER M,ESQUINAS A,ARANCIBIA F,et al.Noninvasiveventilationduringpersistentweaningfailure:a randomized controlled trial[J].Am J Respir Crit Care Med, 2003,168:70.

［9］LISTON R,DEEGAN PC,MECREERY C,et al.Haemodynamic effects of nasal continuous positive pressure in severe congestive heart failure[J].Eur Respir J,1995,8;430-435.

R541.6

B

1006-4141（2012）04-0355-04

2012－02－09

兰平起（1978～）男，毕业于昆明医学院本科，主治医师，从事临床工作9年。E-mail:29247290@qq.com.