腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆结石合并胆总管结石的疗效观察

蒋 剑

(江苏省江阴市人民医院肝胆外科,江苏江阴,214400)

胆囊结石是一种消化道常见病、多发病,而且当合并胆总管结石时,传统的开腹胆囊切除+胆总管切开取石+胆道探查“T”管引流手术存在手术复杂,创伤大,术后恢复慢,“T”放置时间长等弊端,为病人造成了严重的身心负担[1],而随着当今微创技术的不断进步和完善,腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆结石合并胆总管结石手术已经日渐成熟,本院于2008年 9月～2010年11月对168例病例根据患者自愿选择术式分别给与腹腔镜联合十二指肠镜手术治疗和传统开腹胆囊切除加胆总管切开取石加胆道探查“T”管引流术治疗,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2008年9月—2010年11月于本院就诊的168例胆囊结石合并胆总管结石的患者,男78例,女90例 ,年龄22 ～ 78岁 ,平均(43.78±3.83)岁,所有患者均有反复发作的右上腹疼痛,其中32例伴黄疸,均行B超或CT检查证实均患有胆囊结石合并胆总管结石,且胆总管存在不同程度扩张,完善术前常规检查,所有患者均无手术禁忌,无肝内胆管结石及胆管狭窄,告知患者两种术式的优缺点后,遵循患者意愿选择术式,分为A组腹腔镜联合十二指肠镜手术治疗组和B组传统开腹胆囊切除加胆总管切开取石加胆道探查“T”管引流术治疗组,其中A组106例,B组62例。两组患者在年龄,性别,病情等方面无显著统计学差异,有可比性。

1.2 治疗方法

A组患者先行经内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)确诊胆总管结石,行Oddi括约肌切开术(EST),在X线监视下以取石网篮于胆总管套取结石,如结石体积过大,则可先以碎石网篮将其粉碎后分次取出,直至结石取净后留置鼻胆管引流(ENBD),术后常规使用奥曲肽、抗生素并检测血淀粉酶水平预防并发急性胰腺炎,十二指肠镜治疗5～7 d后,择期行经腹腔镜胆囊切除术(LC)切除胆囊。B组患者行传统开腹胆囊切除加胆总管切开取石加胆道探查“T”管引流术治疗。

1.3 观察指标

所有患者均观察并记录手术时间,术中出血,术后镇痛药使用率,术后切口感染,术后最早肛门排气时间,肠鸣音恢复时间,术后引流管拔除时间,住院天数以及术后并发症等情况。

2 结果

A组患者106例全部手术成功,但有9例患者出现不同程度的血淀粉酶水平升高,经禁食水,胃肠减压,充分引流等急性胰腺炎常规治疗后病情得到控制,无切口感染;B组62例全部手术成功,其中1例患者拔除“T”管后窦道未形成,经保守治疗后治愈出院,两组患者全部手术成功,无肠穿孔,胆道损伤,难以控制的大出血,重症胰腺炎等严重并发症出现,无死亡病例,均治愈出院。但由表1可见A组与B组相比手术时间更短,术中出血更少,术后痛苦更小,术后感染率更低,术后肠鸣音恢复及肛门排气更早,术后引流管拔除时间(指所有引流管全部拔除时间)更短,住院天数更少,差异均具有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者各观察指标对比

3 讨 论

随着现今消化道微创技术的飞速发展,腹腔镜胆囊切除术(LC)已经成为单纯胆囊结石的首选术式[2],但胆囊结石合并胆总管结石亦不少见,有文献[3]报道约有10%～15%的胆囊结石患者合并胆总管结石,而其各种手术方式各有优缺点,观点不能统一,仍存在争议,总结胆囊结石合并胆总管结石的手术方式基本以下列较为常用[4]:①传统开腹胆囊切除加胆总管切开取石加胆道探查“T”管引流术;②腹腔镜联合十二指肠镜手术;③腹腔镜胆囊切除术中经胆道镜取石术;④经腹腔镜胆囊切除加胆总管切开取石加胆道探查“T”管引流术。

腹腔镜胆囊切除术中经胆道镜取石术以及经腹腔镜胆囊切除加胆总管切开取石加胆道探查“T”管引流术均为微创手术,痛苦小,恢复快,且与腹腔镜联合十二指肠镜手术两期手术相比一次性治疗胆囊结石合并胆总管结石两处病变,但其手术程序复杂,难度较高,对于术者消化道内镜技术以及解剖熟悉度均较高,在基层医院应用相对受到限制,且由于其缺乏影像学造影支持,容易导致取尽结石较为困难[5-6]。

本院现开展腹腔镜联合十二指肠镜手术以及传统开腹胆囊切除加胆总管切开取石加胆道探查“T”管引流术治疗胆囊结石合并胆总管结石。效果令人满意。总结腹腔镜联合十二指肠镜手术的适应症及禁忌症如下。适应症:①胆总管结石数量较少,最大直径不超过1 cm;②一般情况差不能耐受大手术者;③强烈恐惧开腹手术的患者;④肥胖及糖尿病等容易出现切口感染的患者。禁忌症:①有食管或幽门狭窄甚至梗阻导致内镜无法通过者;②有胃毕Ⅱ式手术史;③有严重心肺或其他系统疾病不能耐受内镜手术者;④合并肝内胆管结石或胆道狭窄者;⑤胆总管结石直径大于1.5 cm,且无法碎石者;⑥由于病程长或其他因素导致胆囊三角严重粘连、解剖不清导致无法施行腹腔镜胆囊切除术者。其中确保EST取石成功是关键,合理选择病例,正确评估手术难度,是提高手术成功率的前提,一旦发现取石困难者应该酌情选择其他方式取石,不宜蛮干,以防损伤胆道或者导致不能控制的大出血造成严重后果[7]。

本研究总结腹腔镜联合十二指肠镜手术术中注意事项如下:①避免十二指肠乳头切口过大,防止出现十二指肠穿孔;②结石嵌顿在壶腹部致使十二指肠乳头水肿切开刀无法插入时,可先以针状电刀剖开肿大的乳头,再以切开刀扩大切口;③取石结束后可立即行ERCP,以确定结石是否彻底取净;④当胆囊三角解剖情况较为复杂时,应仔细对待,常需逆行分离胆囊至胆囊颈部,辨清各管关系后方可夹闭切断胆囊管,防止损伤胆总管,如结石嵌顿于胆囊管,则需先切开挤出结石后再夹闭胆囊管,若胆囊管扩张,钛夹不能完全夹闭时可用可吸收线缝扎[8]。

腹腔镜联合十二指肠镜手术术后并发症以急性胰腺炎最为常见[9],本研究出现9例患者术后血淀粉酶不同程度增高,虽经保守治疗后好转,但仍需注意下列问题,可有效预防术后急性胰腺炎的发生:①严格的无菌观念;②行选择性胆管造影,需轻柔插管,导管应插至接近肝门部时再行注射造影剂,防止在造影剂的压力冲击下有小结石逆行进入肝内胆管,导致取石困难或结石残留,同时可以避免造影剂注射部位靠近胆胰合流部,导致造影剂进入胰管并发急性胰腺炎;③避免胰管反复多次显影;④常规留置鼻胆管胆道引流,减压;⑤术后常规使用抗生素、奥曲肽等预防急性胰腺炎[10]。

[1]戈桂云,魏东,王琳,等.联合微创治疗胆囊合并胆总管结石82例临床分析[J].昆明医学院学报,2009,30(10):112.

[2]李振华.选择性术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].实用临床医药杂志,2010,14(15):161.

[3]陈生,江汛,李劲松.应用内窥镜联合腹腔镜治疗胆道结石[J].海南医学院学报,2005,11(3):203.

[4]赖智德,王耀东,何利平,等.联合腹腔镜、内镜微创治疗胆囊结石合并胆总管结石[J].2005,13(12):758.

[5]陈安平,赵聪,索运生,等.腹腔镜术中联合胆道镜或十二指肠镜治疗胆总管结石[J].中华消化内镜杂志,2009,26(5):260.

[6]顾永芳,杨杰华,刘云明.腹腔镜胆总管切开取石 125例临床效果观察[J].昆明医学院学报,2010,31(3):114.

[7]徐小东,吕西,李徐生,等.胆总管结石的微创治疗[J].中国微创外科杂志,2010,10(6):533.

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[9]李兆申,许国铭,孙振兴,等.诊断性与治疗性 ERCP早期并发症与处理[J].中华消化内镜杂志,2002,19(2):77.

[10]潘耀振,孙诚谊,李 铸,等.腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆囊结石合并胆总管结石[J].贵阳医学院学报,2009,34(3):319.