甲氨蝶呤联合腹腔镜保守手术治疗异位妊娠33例

应美霞

(浙江省慈溪市人民医院妇产科，浙江 宁波 315300)

异位妊娠是妇产科常见病，也是妇科最常见急腹症，一直受到临床医生的重视。近年来异位妊娠的发病率有所上升，国内外学者在其早期诊断和保守治疗方面开展了大量的工作[1]。笔者对68例未破裂异位妊娠患者分别采用甲氨蝶呤(MTX)单用或联合腹腔镜保守性手术治疗，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2008年1月至2011年12月在我院妇产科收治的未破裂型异位妊娠患者68例。纳入标准包括生命体征尚平稳，无明显腹腔内出血，盆腔积液量低于100 mL;超声证实宫腔内未见孕囊，附件包块未破裂，直径小于5 cm;无甲氨蝶呤使用禁忌。知情同意下将其分为A组33例和B组35例。两组患者年龄、孕产次、停经天数及血β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)水平比较无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术与观察方法

A组术中全面探查盆腔情况，见输卵管节段性增大或有包块形成，如已有出血，可见直肠子宫陷凹积血;固定患侧输卵管，沿输卵管纵轴切开达病灶两端，长约2～3 cm，取出胚胎组织和血块，将甲氨蝶呤(上海信谊制药厂，规格为0.25 g/瓶，批号为20071014)20 mg注射在胚囊着床处及其周围。B组采用甲氨蝶呤按体表面积50 mg/m2单次肌肉注射。在治疗第4天、第7天测血β-HCG浓度。若治疗4～7 d后，患者β-HCG下降小于15%，应重复剂量治疗。观察并比较两组患者的治愈成功率、住院时间、血β-HCG下降至正常时间及治疗后半年输卵管再通率。

1.3 护理方法

术前护理:根据患者的心理特点，予以耐心细致的心理疏导和解析，向患者及家属解释该技术的先进性和优越性，消除思想顾虑，树立增强对手术治疗的信心。同时做好各项术前检查，如血、尿、大便常规，生化功能，凝血系列，心电图，胸片，B超，以了解患者有无手术禁忌证，同时常规术前备皮、禁食、禁水、留置导尿管，保持膀胱空虚[6]。

术后护理:术后去枕平卧头侧位，防止呕吐物吸入引起肺炎，低流量持续吸氧6 h，心电监护监测生命体征及血氧饱和度，如发现脉搏增快、血压下降，要及时报告医生;待患者病情稳定后，每4 h监测1次，并密切观察切口有无渗血、腹痛及皮下气肿等情况。术后6 h后开始进流质饮食，少食多餐，忌糖类奶类等产气流质饮食，以防腹胀，待肛门排气后，改半流质饮食，以后逐步过渡到普食。术后注意保持导尿管的通畅，观察尿液颜色、尿量的变化，并常规进行会阴护理，保持会阴部清洁，防止导尿管受压、扭曲导致泌尿系感染，拔除导尿管后嘱其多饮水，促进自行排尿。术后6～12 h早期下床排尿，以利肠蠕动恢复，防止肠粘连，减少尿潴留。术后当天注意切口有无渗血、渗液及其色、量，伤口有渗出时注意及时更换敷料。术后常规应用抗生素3～5 d预防感染。

术后并发症的观察与护理:1)皮下气肿。多与手术中气腹压力过高或切口过大有关，少量皮下气肿在短时间内自行吸收后消失，多无特殊处理，对较大气肿可作小切口驱除，一般不引起严重后果[7]。A组有2例发生皮下气肿，较轻，未予处理自行消失。2)大出血。是腹腔镜术后最严重的并发症，护士应严密观察患者神志及生命体征的变化，注意患者切口敷料有无渗血[8]。3)喉头水肿。腹腔镜手术需气管插管全身麻醉，会引起喉头水肿、疼痛，故对症状严重患者可予以常规雾化吸入，可起到预防作用。

出院指导:出院后两周内注意休息，避免受凉及剧烈运动，饮食上指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物，多吃新鲜水果，多饮水，以增强机体抵抗力。术后1个月禁性生活、禁盆浴，定期门诊复查血β-HCG。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0统计学软件进行分析，采用 t检验和 χ2检验。

2 结果

A组中33例患者均在腹腔镜下明确诊断并完成手术，B组27例行保守治疗成功，A组的治疗成功率明显高于B组(P＜0.05)。A组血β-HCG下降至正常的时间和住院时间明显短于B组(P＜0.01)。随访半年后行输卵管碘油造影，A组输卵管1例不显影，1例通而不畅;B组输卵管5例不显影，6例通而不畅。A组的输卵管再通率明显高于B组(P＜0.01)。见表1。

表1 两组患者治疗效果比较

3 讨论

3.1 疗效比较

对于异位妊娠的治疗，现趋于采用损伤小、恢复快，能保留患病部位功能的各种保守性方法，其中经典的治疗方法包括腹腔镜保守手术、药物保守治疗等。以往临床上常采用药物保守治疗，其中甲氨蝶呤是最常用的药物，甲氨蝶呤是一种有效的叶酸拮抗剂，可以抑制二氢叶酸还原酶，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收[2]。但是，全身应用甲氨蝶呤的有效剂量至少按体表面积50 mg/m2单次肌肉注射，但临床疗效欠佳，部分患者需再次手术治疗，且如骨髓抑制、口腔炎、肝肾功能异常等副作用较为明显，影响了患者治疗依从性[3]。腹腔镜治疗异位妊娠不影响卵巢功能，且输卵管再生能力强，局部电凝后可再生复通，有效地保证输卵管的通畅，达到了保守性手术的目的[4]。但经腹腔镜行输卵管手术，如果输卵管内滋养细胞未完全清除干净或取出组织时滋养细胞散落在腹腔内，可造成PEP。目前临床上常采用腹腔镜保守手术时，术中妊娠处局部注射甲氨蝶呤，可综合了腹腔镜手术与药物治疗的优势，减少PEP的发生率[5]。本研究结果也表明腹腔镜联合甲氨蝶呤保守治疗异位妊娠疗效明显优于单纯甲氨蝶呤肌肉注射治疗，综合了腹腔镜手术与药物治疗的优势，具有创伤小、术后恢复快，住院时间短，术后输卵管通畅率等特点。

总之，腹腔镜联合甲氨蝶呤保守治疗异位妊娠疗效明显优于单纯肌肉注射甲氨蝶呤，具有创伤小、术后恢复快、住院时间短和术后输卵管通畅率等特点。而落实术前、术后护理计划，有效地预防潜在的并发症的发生，是促进腹腔镜手术患者尽早康复的有效措施。

[1]张彩英.宫外孕腹腔镜治疗的护理[J].中国实用医药，2010，1(6):197-198.

[2]刘嘉琦.甲氨蝶呤不同途径给药治疗输卵管妊娠的疗效观察[J].中国实用妇科与产科杂志，2004，20(3):18.

[3]胡振兴，林 萍，乔 杰.预防性应用MTX在腹腔镜保守性治疗异位妊娠中的作用探讨[J].中国妇产科临床杂志，2004，5(3):173-176.

[4]刘正蓉，杨淑华，高 华.腹腔镜保留输卵管手术治疗输卵管妊娠56例报告[J].中国微创外科杂志，2004，4(6):500-501.

[5]洪 瑾，郭 欢，朱 艺，等.腹腔镜联合甲氨蝶呤保守性治疗输卵管妊娠286例[J].中国微创外科杂志，2009，9(2):185-186.

[6]莫志香，钱健英.腹腔镜手术治疗输卵管妊娠围手术期护理[J].国际医药卫生导报，2008，14(7):178-179.

[7]蒲慧英.48例输卵管妊娠行腹腔镜保守性手术治疗的护理[J].全科护理，2009，7(1):44-45.

[8]李向荣，彭顺秀，覃丽华，等.腹腔镜手术气腹相关并发症的护理[J].家庭护士，2007，5(11):21-22.