基本药物招标采购中的“安徽模式”分析

2012-11-06孙云龙马爱霞

中国药业 2012年8期

孙云龙，韦冠，马爱霞

(中国药科大学，江苏南京 211198)

药品集中招标采购作为解决药价虚高、切实减轻患者负担的重要举措，对遏制药品购销中的不正之风和规范药品流通秩序有着至关重要的作用。自2009年基本药物制度正式实施以来，国家已陆续出台了一系列招标采购的指导性政策，倾向于实施政府主导、以省为单位、公开招标、统一配送的药品集中采购方案。各地根据对国家政策的理解，积极探索各具特色的招标采购模式，其中以“双信封制”“量价挂钩”等为特色的“安徽模式”在降低药价虚高、保障药品供应等方面取得了明显效果。在2010年12月国务院出台的《建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见》中，对“安徽模式”的诸多举措作出了初步肯定，可以看出，国家将有可能以“安徽模式”为蓝本出台适合在全国推广的药品集中采购规范细则。笔者运用实证分析方法，对“安徽模式”的运行机制和特点进行深入剖析，为改进后的“安徽模式”在全国范围推广提供可行性依据。

1 概述

1.1 推行背景和形成过程

安徽省于2010年5月就出台了本省药品集中采购方案，推行了近3个月后，由于在降低虚高药价、规范药品购销秩序等方面并未取得显著效果，也未探索出一套符合国家最新基本药物招标采购文件精神且适合全国推广的新规范，因而被推翻重来。2010年8月，安徽省正式出台《安徽省基层医疗卫生机构基本药物集中招标采购实施方案(2010年版)》，并发布了《关于重新启动基本药物招标采购工作的通知》，依照该方案于2010年9月安徽省基本药物集中采购正式进入配送阶段，为业界所热议的“安徽模式”也真正付诸实施。“安徽模式”设计的初衷，是贯彻执行国家医改办《关于政府办医疗机构基本药物采购机制的指导意见(征求意见稿)》思路及新医改方案中“要求基层医疗卫生机构实行药品零差率销售”的精神，从方案的设计到最终定稿，经历了对安徽省药品生产流通领域现状深入调研、多方吸取典型基本药物采购模式经验教训、各地长期广泛试点等多个过程。该模式的形成过程如图1所示。

1.2 与典型基本药物招标采购模式的区别与联系

“安徽模式”在设计过程中与我国目前几种典型的基本药物招标采购模式都有诸多的政策关联性与继承性。为此，笔者选取了4种与“安徽模式”存在政策关联性的典型招标采购模式，与“安徽模式”进行了相关比较，见表1。

表1 “安徽模式”与4种典型招标采购模式比较

1.3 运行机制

狭义的“安徽模式”是指以“双信封制、量价挂钩、单一货源承诺”等为特色，通过搭建省级药品集中采购平台，进行政府主导下基本药物网上统一招标采购，国库集中药款结算的新型药品购销与配送体系[1]。而广义的“安徽模式”还包括与基本药物集中采购相关的基层卫生综合改革中一系列的相关配套措施。“安徽模式”实施的流程可基本分为招标评审、配送、药款结算3个阶段，具体运行机制如图2所示。

1.4 特点分析

“安徽模式”基本体现了严把质量关、下调药价、保障供应的设计初衷，与原有众多基本药物采购模式相比，主要有以下几点创新之举。

1)“双信封制”招标法:要求投标企业编制技术和商务2份标书，先通过技术标对投标药品质量及质量可靠性等相关指标进行遴选，再通过商务标评审，保证中标药品价格最低[2]。

2)明确采购量，承诺使用单一货源:规定一种基本药物的品规只中标1家生产企业，且该企业获得全省所有基层医疗卫生机构的市场份额，保证每个基层医疗卫生机构使用的基本药物(具体到规格)有且只有1家企业供应。

3)弥补原有政策漏洞，明确将“量价挂钩”原则写入招标方案:在招标之前将招标采购的数量及区域划分予以公布，方便投标企业根据用量决定自身最低投标价格。

4)药品生产企业全面参与到招标采购的各个环节:生产企业既是直接参与投标竞价的投标主体，又是药品配送的责任承担者，同时还是药品货款结算的主体，生产企业的权利、义务都得到全面强化。

5)实行分类采购，有针对性地确定药品价格:对于价格较高且存在虚高成分的品种，通过“双信封制”进行公开招标;对于基层必须但用量小的品种，列入限价挂网目录，采用邀请招标、询价采购或定点生产的方式，确定采购价格;对于独家品种，采取与生产或经营企业进行单独议价的方式进行采购[3]。

6)依照“一品三剂型两规格”原则确定中标药品目录:按照国家标准结合自身实际，规定每种基本药物采购剂型原则上3种左右，每种剂型对应的规格原则上不超过2种[3]。

7)完善“第三方”结算方式，严控结款期限:要求各级国库集中支付中心必须依据省药品采购中心网采购数量证明，按照采购合同和用款计划申请，及时完成与中标企业的药款结算，同时强调结算期限不超过30 d，保证药款的及时、足额支付。

2 实施效果分析

2.1 中标药品降价幅度高，“看病贵”问题得到有效缓解

“安徽模式”实施之前，该省基层医疗卫生机构的药品加成比例非常高，乡镇卫生院普遍达到60.0%以上，村卫生室更是达到80.0%以上，远高于国家规定的15.0%的加成率[4]，药价虚高问题严重。而该模式实施后，参加中标的288个品种、857个品规基本药物价格较改革前平均下降47.2%，较国家零售指导价平均下降52.8%，比医疗机构的实际采购价格下降8.0%，降幅居全国前列[5]。与此同时，该模式实施后不合理用药现象也得到了有效控制。统计显示，2010年安徽省32个试点县基层医疗机构次均门诊药品费、次均住院药品费，分别比2009年同期下降了30.0%和27.1%，抗生素使用比例同比下降27.2%，门诊输液率降低2.2%[6]。老百姓、政府的医疗费用支出均大幅降低，人民群众看病负担减轻效果十分明显。见图3。

2.2 中标药品质量得到保证

2010年基本药物招标共吸引了全国1 202家医药企业参与，其中35%的中标药品都来自我国5 000多家药品生产企业中排名前100位的企业，58%来自排名前400名的企业[4]。安徽省药监系统自中标结果出来后，对每一批次的药品质量在出厂、流通和使用3个环节都进行了抽检，目前尚未发现质量问题[1]。

2.3 中标药品配送情况良好，基层使用率高

根据安徽省卫生厅2011年7月对全省基层医疗卫生机构基本药物专项检查情况结果来看，中标药品多能保证配送，大多数基层医疗卫生机构均能按规定配备使用基本药物和省补充药品。截至2011年6月，全省共有1 756个基层医疗卫生机构通过网上平台采购总额10.29亿元，配送总额9.72亿元，总体配送率94.5%，入库总额9.15亿元，总体入库率89.5%，中标药品多能保证配送。抽查的乡镇卫生院对基本药物、补充药品均实行了零差率销售，基层医疗机构通过平台采购的品规数一般为300个左右，大的中心卫生院、社区卫生服务中心达到700多个品规，中标品种在基层医疗卫生机构使用的药品中占90.0%以上[7]。

2.4 相关主体职能简化清晰，利益分配合理

“安徽模式”实施后，各相关利益主体角色职能更加简化、清晰，负担得到显著减轻，基本达到了让各方满意的目标。有关部门对包括基本药物集中采购方案在内的基层综合改革做的民意测试显示，有93.4%的人民群众和88.1%的卫生行业人员打出了满意评分[6]。

3 归纳分析

3.1 制度优越性分析

“安徽模式”的制度优越性具体体现在以下几个方面:

1)大胆引入新的评标体系，找到了降低虚高药价与保证质量的平衡点。“安徽模式”在寻求降价与保证药品质量平衡点问题的解决上，摒弃以往观念、体制的束缚，引入“双信封制”评标法，在保证药品质量和正常生产的前提下，选择价优药品，真正意义上坚持了“质量优先、价格合理”的原则。

2)弥补了原有体制漏洞，充分发挥集中采购优势，保证各方利益。“安徽模式”在实施中坚持招采统一、量价挂钩、一次性完成招标全过程，缩短了招标环节，最大限度地降低了招标成本，避免了采购中的“二次议价”，抑制了基层医疗机构中商业贿赂的蔓延。此外，该模式在制度设计中还力求考虑各方的利益诉求，对药品生产企业的利润回报也给予了适当保障。如公布采购数量方便生产企业计算自身成本，确定中标底价;作出单一货源承诺，消除了中标企业二次促销的成本和负担，保障了企业的利润空间，从源头上避免了中标企业间的恶性竞争。

3)明确采购中相关责任主体，简化采购流程，坚持政府主导与市场机制相结合。该模式明确了政府的采购主体地位，将药品的投标、配送权收归生产企业，实现了“购销分离”“招商分离”，使招标流程大大缩短，压缩了各环节的利润空间，既强化了生产企业的责任，也坚持了政府“有所为，有所不为”的原则，更多依靠市场化运行机制，保障基本药物的生产和供应。

4)实施“5位一体”的基层医疗卫生联动改革，综合保障基本药物采购的顺利实施。伴随“安徽模式”的实施，基层医疗卫生中的管理、人事、补偿、保障等一揽子配套改革也在稳步推进，改革中的一系列配套措施尤其是补偿保障措施，为“安徽模式”的迅速推进奠定了基础，使基层医改的整体效果得以显现。

5)模式推行中坚守原则与务实、灵活相结合，加快实施进程。“安徽模式”在推行中坚持“宽紧结合”的实施原则，对原则性强的措施如“一品三剂型两规格”原则、“30 天结算期限”原则严格执行，并配套严厉的惩罚措施，而对于实施中出现的实际问题，如转配送问题、结算主体问题等则采取了更为务实灵活的原则[8]，及时修正实施中出现的各种问题，降低推行难度。

3.2 存在的问题及制度设计漏洞分析

1)“双信封制”评标体制不完善，部分中标药品出现“价格虚低”现象，中标企业资质及药品质量受到质疑。“安徽模式”在技术标的设计上门槛设置过低，没有很好地起到对投标厂商优质遴选的作用，大量企业为保证中标过度压低投标价格，导致超低价药品中标现象层出。以1.0 g/瓶/盒的头孢曲松为例，中标价为1.25元[9]，而这一价格已低于国内头孢曲松主要生产企业石药集团、华北制药等的生产成本。而在中标生产企业方面，据安徽省某县药管中心主任透露，第二轮招标的846种品规，中标的基本上是小企业[10]。而小企业为压低成本保证中标，一般都会采取低限投料方式，加之其生产环境较差，制作工艺粗糙，产品在质量和稳定方面存在较大隐患。

2)存在地方保护性条款，不利于企业间的公平竞争。“安徽模式”中存在的诸如“本省企业生产的药品，技术标评审合格的进入商务标评审”“一级配送商要为本省企业”等地方保护性条款既破坏了企业间公平竞争的环境，容易导致地方垄断现象，也不利于该模式向全国推广。

3)对部分原享国家优质优价政策药品缺乏有效的价格管控措施，引起企业不满。中成药由于缺乏可量化的质量评价标准，不同品牌间往往存在较大质量差异，因此国家发展和改革委员会曾专门制定针对中成药的优质优价政策，但在“安徽模式”的具体评标标准中并没有相应的政策倾向，部分优秀中药生产企业面临弃标或以次充好、压低价格投标的尴尬境地，国家原有鼓励性政策被规避，企业利益受损。

4)部分措施缺乏灵活性，没有做到“因地制宜”。“安徽模式”的部分政策措施在制定时并没有完全考虑该省的实际情况，如在制定“单一货源承诺”时，并没有考虑到皖南和皖北经济发展水平的差异，对市场进行简单行政化划分，既不利于药品的自由流通，也造成了药品品种选择面狭窄的问题;在“量价挂钩”具体实施中没有配套完善的量价挂钩合同，也没有出台针对采购量的具体协调机制;在货款结算方面，没有制订完善的操作流程和针对结算各方的约束合同，这些问题都使其实施效果受到很大影响。

5)具体操作实施中存在过度行政干预现象，妨碍了市场机制的发挥。“安徽模式”在制定实施中仍存在对药品价格、生产企业转配送权、医疗机构采购量等的过多干预，限制了参与采购各方的自主选择性，增加了政府负担，也造成实施中配送分散、药品不能及时到位等现象的发生。

4 整体评估与思考

4.1 经营企业受到很大冲击，医药流通业务方向将发生改变

“安徽模式”取消了药品经营企业原有的投标主体、配送主体、结算主体地位，同时对配送品种规格进行了限制，实行独家配送，鼓励直接配送。这些举措都对经营企业原有的经营模式造成了较大挑战，药品经营企业被限定于物流配送环节，企业组织、人员结构、盈利模式将进行重大调整，企业间竞争、兼并加剧，企业结构优化，资源得到整合，未来医药流通业务将主要掌控于规模化、网络化的大型现代物流企业手中[11]。