嗜酸性胰腺炎的临床特点

胡志刚 郭晓钟 崔今姬 崔忠敏

嗜酸性胰腺炎的临床特点

胡志刚 郭晓钟 崔今姬 崔忠敏

嗜酸性胰腺炎是一种以嗜酸性粒细胞局限或弥散浸润胰腺伴发IgE升高为特点的慢性胰腺炎症，因其在临床症状和放射性相关辅助检查中很难与胰腺癌相鉴别，导致多数患者被迫行胰腺手术才能明确诊断。本文收集文献报道的20例嗜酸性胰腺炎病例，依据这些资料进行分析，对该病的发病特点和机制、临床症状、合并症、诊断和鉴别诊断、误诊原因和治疗进行综述。

一、发病特点及机制

嗜酸性胰腺炎是一种极其罕见的疾病。Abraham等[1]收集了3375例胰腺病患者，有26例患者胰腺中出现嗜酸粒细胞浸润，仅3例明确诊断为嗜酸性胰腺炎。该病男性发病多见，男女比例约2∶1，发病年龄14～74岁，平均(47±17)岁(表1)。另外，有文献报道也有动物患该病，例如马原线虫感染后的马、犬弓蛔线虫感染后的狗、注入纯化蝎毒的小鼠、伴发T细胞淋巴瘤的马和伴发霍奇金病的雪貂[1]。

目前为止，嗜酸性胰腺炎的发病机制仍不是很清楚，依据现有文献报道推测可能与机体的变态反应有关。Abraham等[1]指出，牛奶过敏、寄生虫感染、肿瘤、中毒，药物(如卡马西平)的高敏感性等是该病的潜在病因。部分患者合并有皮肤过敏、哮喘病史，IgE升高和糖皮质激素治疗有效都暗示着该病与变态反应有关联。

二、临床特征

嗜酸性胰腺炎的临床症状主要表现为腹痛和阻塞性黄疸，可伴有恶心、呕吐、消化不良和体重下降等。阻塞性黄疸主要因胰腺肿块样增大和(或)胰腺假性囊肿压迫胆管、胆管纤维性硬化狭窄等病变引起。Cay等[2]指出，该病的消化系统表现是由嗜酸粒细胞浸润消化道引起的，即嗜酸性胃肠炎。他们还认为十二指肠是继胰腺之后的第二个易浸润部位。合并嗜酸粒细胞增多症的个别患者在疾病初期并不表现为血嗜酸粒细胞增高，需注意追踪观察。实验室检查发现，60%患者出现嗜酸粒细胞间歇或持续性升高，同时伴有免疫球蛋白IgE升高。出现阻塞性黄疸患者多有血胆红素渐进性升高和其他肝功异常。少数患者可因血淀粉酶和脂肪酶升高而以急性胰腺炎就诊。约65%患者影像学表现为胰腺肿块样增大伴水肿，其中胰头增大9例(45%),全胰增大2例(10%)，胰尾增大2例(10%)，还有2例患者出现胰腺假性囊肿。ERCP检查可发现胰管全部或局部狭窄，局部狭窄相邻处可见胰管扩张[3]。另外有7例患者出现胆管狭窄(表1)。

三、合并症

嗜酸粒细胞既可单独浸润胰腺，也可合并有全身其他部位的浸润。嗜酸性胰腺炎主要的合并症包括嗜酸性胃肠炎、嗜酸粒细胞增多症、哮喘、皮肤过敏等，以前两者更为多见。Euscher等[4]统计的11例嗜酸性胰腺炎中7例出现嗜酸性胃肠炎，2例合并有嗜酸粒细胞增多症。Le Connie等[5]指出，患者出现腹痛、呕吐、腹泻等消化系统症状；除外寄生虫感染，肠壁病理活检见大量嗜酸细胞浸润；无消化系统以外的其他器官受累等可诊断为嗜酸性胰腺炎。患者在发病期间出现以下临床症状和特点：6个月以上的外周嗜酸粒细胞计数>1.5×109；存在鼻炎、支气管哮喘等变态反应病史；出现其他器官浸润如皮肤、心脏、胃肠道；除外其他引起嗜酸粒细胞增高的疾病如寄生虫感染、白血病等，按国际认可的标准可诊断为嗜酸性细胞增多症[6]。

四、诊断和鉴别诊断

对于排除了药源性胰腺炎及寄生虫胰腺炎的患者，出现上述临床特征及合并症，行组织病理活检是明确诊断的金标准[7]。随着内镜超声的迅猛发展，内镜下病理活检对于大型综合医院已不是难事。嗜酸性胰腺炎的组织学改变通常有以下两个特点：(1)弥漫性胰管、腺泡和间质嗜酸粒细胞浸润伴发嗜酸性动静脉炎；(2)胰腺浸润以嗜酸粒细胞为主，少数完全都是嗜酸粒细胞，伴发胰腺假性囊肿可见局部高密度的浸润[8]。如条件不允许，建议行糖皮质激素诊断性治疗，短时间内胰腺肿块缩小和嗜酸粒细胞计数下降，提示可能是该疾病。

胰腺其他疾病中出现嗜酸粒细胞增高的还包括胰腺癌、酒精性和非酒精性胰腺炎(主要为自身免疫性胰腺炎)等。

表1 20例嗜酸性胰腺炎的病例总结

注 …：未描述；-：无；HES：嗜酸性细胞增多症

从表1可以看出，嗜酸性胰腺炎因其类似的临床症状和胰头增大等影像学表现很容易误诊为胰腺癌并行手术治疗[1,4,7,10-15,18-20]，特别是少数胰腺癌还可伴有嗜酸粒细胞增多(如炎症性成纤维肉瘤)。两者主要依靠病理组织学活检。另外肿瘤标记物的异常、ERCP检查结果的区别、过敏和哮喘病史、IgE的升高及糖皮质激素治疗有效均在一定程度上有助于两者的鉴别。酒精性胰腺炎患者多有大量饮酒史，嗜酸粒细胞升高幅度较少、局部浸润密度不高。自身免疫性胰腺炎的临床症状、CT、ERCP检查表现与嗜酸性胰腺炎非常相似，两者很容易相混淆。但细读2006年日本修订的自身免疫性胰腺炎诊断标准[8]，我们可以发现两者有以下不同点：(1)前者末梢血液中的免疫球蛋白以IgG4升高为主，而非IgE；(2)病变部位局部浸润以淋巴细胞为主，而非嗜酸粒细胞；(3)前者可出现部分自身免疫性抗体和抗核抗体阳性，后者则无；(4)常为胰腺较均匀增大，而非胰头或胰尾增大，呈腊肠样改变。

五、误诊原因

嗜酸性胰腺炎诊断困难的原因主要包括以下几个方面：(1)发病率少，相关知识和文献记载较少，不为大家所熟知；(2)临床症状无特异性，合并嗜酸性胃肠炎和嗜酸粒细胞增多症时容易忽略原发病；(3)诊断技术要求较高，不论是实验室检测IgE，还是内镜超声引导下胰腺病理活检都不是一般医院能够完成的；(4)肿瘤样改变较为明显，易与胰腺癌混淆等。

六、治疗

嗜酸性胰腺炎除常规对症治疗外对于糖皮质激素的治疗较为敏感，推荐应用口服去氢可的松40 mg/d，2～3个月后胰腺肿块样增大和血管浸润可消失。部分患者出现胰管和(或)胆管狭窄，可经ERCP置入支架引流，减轻腹痛和黄疸等症状，疗程结束后狭窄多可完全恢复正常。该病很少危及生命，预后良好。因而建议因技术或其他原因难与胰腺癌相鉴别的患者，优先考虑非手术治疗，即口服糖皮质激素治疗。如果是该病，一周左右腹痛和(或)黄疸可有所减轻，嗜酸粒细胞计数将有所下降。

总之，嗜酸性胰腺炎是一种非常罕见的疾病，但随着胰腺癌和自身免疫性胰腺炎的发病率逐渐升高，而且三者之间的鉴别相对困难，临床上容易误诊，应该给予足够的重视。通过实验室检测嗜酸粒细胞和IgE，结合CT、ERCP检查，必要时行活检病理检查明确诊断。尽量行非手术治疗保护胰腺功能，这将对患者以后的生活质量产生重大的临床意义。

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10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.06.020

110016 沈阳，沈阳军区总医院消化内科

郭晓钟，Email:guoxiaozhong1962@163.com

2012-03-14)

(本文编辑：吕芳萍)