标准大骨瓣减压并颞肌贴敷术治疗大面积脑梗死的临床研究

唐连刚 张乃崇 赖廷海 林裕茂 梁海波

广东省茂名市人民医院神经外科，广东茂名 525000

标准大骨瓣减压并颞肌贴敷术治疗大面积脑梗死的临床研究

唐连刚 张乃崇 赖廷海 林裕茂 梁海波

广东省茂名市人民医院神经外科，广东茂名 525000

目的探讨标准大骨瓣减压并颞肌贴敷术治疗大面积脑梗死的临床疗效。方法随机选取在笔者所在医院治疗的大面积脑梗死患者38例，分为手术组20例和对照组18例。对照组行内科保守治疗；手术组行标准大骨瓣减压并颞肌贴敷术治疗。对比治疗两组患者的大脑纵裂中线回复情况、预后评价及术后并发症等情况。结果术后手术组平均中线位移减少约12.2 mm，死亡2例占10%，痊愈5例占25%，明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论标准大骨瓣减压并颞肌贴敷术治疗大面积脑梗死疗效显著，可降低死亡率，提高患者预后生活质量。

大面积脑梗死；大骨瓣减压；颞肌贴敷术

脑梗死（cerebral infarction，CI）又称缺血性脑卒中，是临床常见的老年人脑血管疾病，是指由于血液循环障碍，缺血和缺氧等原因导致局部脑组织发生软化坏死。笔者所在医院对20例大面积脑梗死患者进行标准大骨瓣减压并颞肌贴敷术治疗取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2009年1月～2010年11月在笔者所在医院治疗的大面积脑梗死患者38例，经CT及MRI检查确诊，所有患者均发生意识障碍，形成脑疝，分为手术组20例和对照组18例。经CT或MRI检查，颈内动脉栓塞性脑梗死4例，大脑中动脉闭塞性脑梗死10例，动脉硬化性脑梗死24例；脑血管造影显示梗死灶位于额颞顶部7例，颞枕部18例，基底节区13例。手术组：男13例，女7例，年龄27～67岁，平均（54.5±5.5）岁，梗死面积约7.6 cm×6.5 cm。单侧瞳孔散大16例，双侧瞳孔散大4例。对照组：男12例，女6例，年龄25～65岁，平均（57.5±4.6）岁，梗死面积约7.4 cm×6.8 cm。单侧瞳孔散大14例，双侧瞳孔散大4例。两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

所有患者均转入ICU病房。对照组进行内科保守治疗，在亚低温治疗基础上，使用甘露醇脱水降低颅内压及其他神经营养药物和自由基清除药物，监测生命体征。手术组经气管插管后全麻，使用美国标准去大骨瓣减压术[1]并颞肌贴敷术治疗。在CT及MRI检查下判断梗死灶范围，自颧弓平耳屏1 cm处做切口延至顶骨中线，再从距同侧中线旁2.0 cm向前延至发际处，注意切勿损伤颞浅动脉。骨瓣选取要足够大，一般颞部平行于颧弓，额部与眶上缘相距2 cm，后缘与外耳道相距3 cm，上缘与矢状窦相距2 cm，面积约为12 cm×16 cm。手术时在显微镜下广泛剥离脑表面蛛网膜，使颞肌与硬脑膜缝合后贴敷于缺血脑组织表面，颞肌边缘与硬膜缘行减张缝合。部分患者硬膜下置引流管。患者脑组织坏死严重时或梗死灶出血可加行内减压术。手术过程重点解决的关键问题：（1）术中尽可能保护颞浅动脉；（2）骨瓣应足够大，尽可能咬平颅骨平颅底，常规咬除蝶骨嵴返折部；（3）开放硬膜；（4）显微镜下广泛剥离脑表面蛛网膜；（5）肌肉彻底止血，防止肌肉血肿形成对脑组织压迫，导致手术失败。术后常规监测生命体征、血尿常规、动脉血气、肝功能等，合理使用抗生素和利尿剂治疗，加用神经保护剂，尽早进行高压氧疗。

1.3 评价指标

术后12 h复查头颅CT，以大脑纵裂位置为中线，对比手术治疗组患者的中线位移减少情况、环池受压缓解程度，并与内科保守治疗组进行比较。6个月后结合Jennett预后分级结果及术后并发症等情况进行评价。Jennett预后分级如下：Ⅰ级为死亡；Ⅱ级为去大脑僵直，中线位移回复情况使用CT进行观察呈昏迷或植物状态；Ⅲ级为重度残废，生活不能自理；Ⅳ级为中度残废，有生活自理能力；Ⅴ级为痊愈。

1.4 统计学处理

使用SPSS10.0统计学软件对数据进行统计，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗后24 h进行CT检查，手术组平均中线位移减少约12.2 mm，死亡2例占10%，痊愈5例占25%，明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。并发症：手术组1例发生肺部感染；对照组5例发生肺部感染，5例发生嗜睡、浅昏迷。手术组存活患者中的2例分别于3个月、6个月进行脑血管造影检查，见有术区颞部新生毛细血管向脑内供血。

表1 两组患者预后对比

3 讨论

大面积脑梗死指梗死面积＞20 cm2或2个以上脑叶梗死[2]，CT下见脑动脉和梗死区低密度影[3]。其发病属于完全缺血性中风，常见的病因有脑动脉硬化、糖尿病、风心病，源于颈内动脉或者大脑中动脉内血栓形成致血管完全闭塞；由于血管闭塞及侧支循环的匮乏，导致供血区域的脑组织广泛软化、水肿及受压坏死，颅内压迅速增高，下丘脑及脑干网状激活系统受累；突然发作、意识障碍、早期出现脑疝为其主要临床表现。致死致残率可高达70%以上，复发率约为10%[4]。然而，大骨瓣开颅减压术能明显改变该类疾病的治疗效果，可使死亡率下降到32%以下。如出现大面积脑梗死，如果采用传统溶栓、解痉及降颅内压等方法，治疗效果不理想，内科保守治疗常常由于无法纠正颅内压升高而难以达到预期疗效，紧急进行手术治疗是挽救患者生命的重要方法。去骨瓣减压术通过制造骨窗使肿胀的脑组织向外膨出，腔内容积得到代偿，颅内压下降，避免形成脑疝，降低死亡率。笔者所在医院行该手术20例，术中发现，大片骨瓣去除后，梗死周边脑组织色泽由灰暗变为红润，脑搏动改善，而术后散大瞳孔多能立刻恢复；针对脑梗死缺血周边的“半暗区”，术中将血运丰富的颞肌直接贴敷于缺血、缺氧的脑组织表面，可尽早建立脑组织血流侧支循环，早期恢复血供。笔者对其中2例术后存活患者分别于术后3个月及6个月行颈内外动脉血管造影（DSA）检查，发现2例患者颞部有新生毛细血管向贴敷脑组织生长、供血。本手术治疗的要点在于：早期诊断、早期彻底减压、尽早恢复血供。

本研究中，手术组经标准大骨瓣减压并颞肌贴敷术治疗，手术组平均中线位移减少约12.2 mm，死亡2例占10%，痊愈5例占25%，明显少于对照组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。而且并发症发生率较低，显示了标准大骨瓣减压并颞肌贴敷术良好的疗效。综上所述，标准大骨瓣减压并颞肌贴敷术治疗大面积脑梗死能有效降低颅内压，减轻脑水肿，有效打断脑水肿、脑缺血的恶性循环，控制神经元、脑细胞的继发性损害，颞肌贴敷的新生血管能改善脑组织供血、供氧，疗效显著，可有效提高大面积脑死患者的生存率和生存质量，值得临床推广。

[1]江基尧.介绍一种美国常用的标准外伤大骨瓣开颅术[J].中华神经外科杂志，2009，11（5）：381.

[2]王青山.大骨瓣减压并颞肌贴敷术治疗大面积脑梗死的临床观察[J].中国医学创新，2011，8（24）：60-61.

[3]迟玉芳.大面积脑梗死103例早期CT诊断价值分析[J].中国医药科学，2011，1（17）：148-149.

[4]李春娥.中老年患者脑梗死复发危险因素分析[J].中国医药科学，2011，1（16）：67-68.

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2095-0616（2012）12-236-02

2012-05-03）