花钱“买”机制

徐浩程

【访谈嘉宾】

程进军（安徽省医改办专职副主任）

朱艾勇（安徽省财政厅社保处处长）

彭益民（无为县卫生局局长）

陈必如（定远县总医院院长）

鲍健羽（无为县中医院院长）

讲到投入的时候，县级公立医院是公益的，是政府办的医院；讲到管理的时候，县级公立医院又是经营的主体。在不同的语境下，定位是不同的。所以说县级公立医院日常运行靠服务，发展建设靠政府。

如果一个人的腰不壮，他肯定坐不稳，站不稳，只能躺着。这就如同县级公立医院在我国医疗服务体系中所处的位置一样——最关键的中枢环节，起到承上启下的作用。如果说前三年的医改是在强基层，那么下一步的改革就要壮腰身了。

9月25日，安徽省深化医药卫生体制改革暨县级公立医院综合改革工作会议召开，74个县（市、区）的136家县级综合医院和中医院，将在年底之前全部驶入公立医院改革快车道。

那么，如何破解县级公立医院改革所遇到的难题，改革的出路在哪里？就此，我们专访了相关政策制定部门与医院院长。

行政管理与行业管理

《决策》：9月25日，安徽省深化医药卫生体制改革暨县级公立医院综合改革工作会议召开，意味着安徽县级公立医院正式进入深水区。此次县级公立医院改革的重点与着力点主要在哪儿？

程进军：此次改革的重点主要在运行补偿机制、药品采购机制和管理体制机制三方面。

在运行补偿机制上，取消15%的药品加成之后，收入减少部分的25%由财政补偿，其余75%通过医院调整诊察费等补偿。这次财政补偿是按照门诊人次进行，每个门急诊人次补偿9.16元。这样有什么好处呢？一方面取消了以药补医，一方面鼓励医生多看病人，不靠药品加成，不靠大型设备检查费，多看病人就可以多获得收入。

在管理体制上，围绕管办分开、政事分开这两个管理体制调整目的，建立现代医院管理制度。主要做法是探索成立医管会作为决策机构。在县级卫生行业部门设立医管办，负责对县医院实施绩效考核。县财政部门负责医院的资产管理等。

概括起来说，就是要群众得实惠、医院得发展、医务人员积极性得提高，还有取消药品加成后医院回归公益性，就是这么一个系统设计的县级公立医院改革。

《决策》：作为医院的院长、改革的参与者，你们对此次改革有何感想？

陈必如：首先改革就是要解决群众看病难、看病贵的问题，方便群众看病。同时也要改革医院内部的管理体制和管理机制。多项改革要同步进行，否则改革很难达到很好的预期效果。

我们现在的很多业务是由卫生局管理的，成立医管办之后，是独立于卫生局之外还是在卫生局的管理之下？如果不建立一种很好的机制，让卫生、发改、财政、编制、人保等这些机构来管理医院，各管各的，得出的决策是不是真的适合医院发展？这是个问题。

《决策》：医管会、医管办成立之后，将如何运转呢？

彭益民：我认为医管会主要还是监管和服务，对医院管得事无巨细就不好了。可以有一个量化的考评指标，对照考评指标做，既要管起来，又不能管死。医管会成员单位应该更多是服务，例如财政补偿，各种项目申报，人社方面对人才流动、人员管理、绩效考核怎么去搞好服务，只有体制和机制跟上才行。

程进军：医管会平常一年就开几次会议，日常工作主要是由医管办来负责。医管办设在卫生局，只不过过去的卫生局对医院的管理不仅是一个行业管理，还把对医院的行政管理也放在里面。成立医管办之后，卫生系统就可以跳出来对医院进行行业管理。成立医管办就是要将行政管理和行业管理区分开，此前是不分的。

改革不能忽视“人”

《决策》：通过这次改革，医院的自主权是否会相应增加，尤其是在管理体制方面？

陈必如：现在的病人对医院的要求在提高。我们医院有800张床位，就需要800个治疗方案，同样一种病，由于病人的性别不同、年龄不同、体质不同，治疗方案就不一样。做医生难度很大，要求也很高。县级医院看的病人占全国的大多数，我们更希望通过这次改革，把医院的医疗条件、能力提升上去。

鲍健羽：从县级医院运行情况看，全国30%是亏本，30%是保本，仅仅有30%是盈利的。医院人才结构不合理，人才严重匮乏以及人才流失是最大问题。

吸引人才就是吸引病人。但现在县级医院就像个培训站，每年招来本科生，没多久就流失了，实际上费用还是我们在承担。我们没办法留住人才，希望此次改革中，关于人的问题尽快出台一个文件，真正扎实搞下去。所有改革都要有人去做，如果没有人去做事，那就出问题了，投再多钱也是浪费。县级公立医院改革，如果解决好人的问题，机制有了，改革会就成功了。

《决策》：您认为应该是个怎样的机制？

彭益民：我们开过很多次讨论会，两所县级医院改革后会不会跟乡镇卫生院一样，好的医生都跳槽走了，只能是满足最底层的医疗需要，我们很担心出现这种局面。因为我们原来的改革，医生多劳多得，现在的绩效不可能拉大。现在虽然提到医院将实行绩效工资，但事业单位改革全国都没动，现在仅医疗系统单兵突进，难度很大。按照安徽省文件，院长年收入原则上不超过医院职工年平均工资的4倍，但现在根本拿不到，也不敢拿。

我们现在的改革千万不能忽视人，就是解决积极性问题。绩效路子是对的，但是如果医生的收入不允许与业务量挂钩，那么绩效怎么去体现。

鲍健羽：改革就是改机制，国有企业都能改得好，医院还改不好吗？医院服务是有衡量标准的，肯定能改好的，关键是要有决心。人的机制，关键是用人制度和分配制度。用人制度现在院长基本上可以自主选员，但是分配制度这一块还有很多问题需要解决。举个例子，如果一个科室骨干能做到70%的业务量，最起码要给这个人平均收入高50%吧。

《决策》：政事分开后，这种情况应该会好转？

程进军：此次改革就是要政事分开，充分体现落实医院自主经营管理权，把调动医院和医务人员的积极性，构建现代医院管理制度摆上重要位置。

改革后，医院怎么进行管理是医院自己的决策，怎么发挥国有资产的效益是医院自己的事，怎么“组阁”也是医院自己的事。分配激励机制将全部交给院长，内部分配政府不管。这样对医院院长的要求就比较高，院长将逐步向职业经理人的方向发展，不一定是医生当院长。

改革要使医院轻装上阵

《决策》：除了人之外，此次改革你们还关心什么？

陈必如：我们还担心改革后财政投入能不能投足。如果说医院不能轻装上阵的话，政策上又卡得严，医院就很难发展了。我们的发展也不是盲目发展的，是围绕当地群众的就医需要来规划的。

《决策》：定远现在给予县总医院的财政投入有多少？

陈必如：定远县总医院是在县人民医院和县中医院基础上成立的。定远给予两家医院的财政补助是1993年定的，此后近20年都没变——每年县医院36万元、中医院18万元，合并起来54万元，一直是这样。

《决策》：此次改革中的补偿机制将给财政投入带来什么变化？

陈必如：变化不是很大。省里相关部门曾来调研，主题就是取消药品加成后，怎样将此部分补齐。他们让我们定远总医院算一下，主要还是财政补助、增设诊察费、提高床位费，还要降低大型设备检查费。我们测算了一下仍有缺口。定远有百万人口，跟皖南山区的县不一样，解决看病难题关键要靠提高医院的水平和技术，我们感到压力也很大。

彭益民：一定要有稳定的补偿机制，确保医院的发展。按照人口，每千人一张床，我们无为县两家公立医院的服务能力远远不够。以后生活水平上来了，康复也要跟上，医院需要的财政投入会更大。所以补偿机制一定要到位。

《决策》：如何看待这种要求？

朱艾勇：财政对县级公立医院的投入不只是直接的投入，要放在大背景下来看。这些年政府为了推进全民医保体系，为了深入推进医改，做了很多的工作。对一个公立医院来说，直接投入是一部分，其他还有通过新农合、通过城镇职工医保等获得的间接投入。改革之后，医院就要通过提高服务能力、水平和服务量把财政投入与补偿拿过去。

而且，我认为基层医疗改革与县级公立医院改革是不一样的，基层医疗是作为公共产品来提供的，县级以上公立医院是市场主体，是不能单纯作为公益性单位来看的。讲到投入的时候，县级公立医院是公益的，是政府办的医院；讲到管理的时候，县级公立医院又是经营的主体。在不同的语境下，定位是不同的。所以说县级公立医院日常运行靠服务，发展建设靠政府。

总体来看，安徽此次县级公立医院改革还是做加法的改革，给予县级公立医院直接与间接的投入将超过医院取消药品加成的损失。

《决策》：此次改革后，县级公立医院将有一个什么样的图景？县级公立医院未来将向什么方向发展？

朱艾勇：近10年来，我们国家理财的思路和发展医疗卫生的思路都发生了转变，过去是养机构养人，办了医院就要给钱买设备、保运转。但现在，特别是在非典之后就转变了，从补供方转变到补需方，就是把大量的钱投入到新农合、职工医疗和城镇居民医保上。我的观点是公立医院日常运行靠服务、发展建设靠政府，服务的钱从哪里来？就是政府大量投入的医保基金。

医药、医疗、医保跟其他的社会事业不一样，其他的社会事业就是保证运转的问题，医改、医院不是，其中既有市场的东西，也有特有的管理规律，包括卫生经济学、卫生社会学等很多方面。不能简单的用花钱来解决，如果钱花进去了，没有建立起体制机制，那可就是花大钱看不出效果了。

程进军：县级公立医院改革以后还要发展全科医生，我们的设想是以后的医院是维护群众健康的一个机构，医生主动去为群众的健康负责，而不是群众生病之后才去找医生看病。当然现在改革的第一步还是先把基本问题解决掉，将医院从逐利的机制中解脱出来，回归公益性。