国内干细胞移植相关临床研究文献评析

黎金浓 陈旭征 李美德 廖联明

随着体外分离、培养人胚胎干细胞的成功，干细胞研究在最近的10年获得了突飞猛进的发展，成为近来医学和生物学领域研究的热点之一。由于干细胞具有经适当诱导可分化为不同类型的细胞、组织和器官的特性[1]，使其成为移植供体的新来源。有“种子细胞”之称的干细胞可以通过细胞工程的方法在体外发育为各种特异性的细胞供移植和细胞替代所需，并可作为基因治疗的载体。

根据其发育阶段，干细胞分为胚胎干细胞和成体干细胞。胚胎干细胞是来源于哺乳动物早期胚胎的内细胞团中的一种二倍体细胞，一般可从植入子宫内膜前的囊胚中分离出来。这种细胞能在体外培养的一种高度未分化细胞，具有全能性或多向性分化潜能[2-3]。但由于其具有致瘤性，因此目前还不能用于临床。成体干细胞的分化潜能较弱，只能分化成特定的组织细胞，但由于有较好的安全性，因此相关的临床研究非常活跃。

目前，国内用于临床治疗的干细胞类型有骨髓单个核细胞[4]、外周血干细胞[5]、骨髓间充质干细胞[6]、角膜缘干细胞[7]等。骨髓单个核细胞具有分离简便，不需要体外培养和扩增，获取细胞数目多，可提供多种组分混合的具有多向分化潜能的原始细胞优势，且自体骨髓单个核细胞避免了免疫排斥反应和胚胎干细胞移植所面临的伦理学纠纷，因此我国临床上较多采用自体骨髓干细胞进行移植[8]。

2002年之前国内干细胞的临床研究主要集中在血液病如白血病，随着干细胞的研究日趋成熟，研究逐渐向心脏病、糖尿病足等其他疾病发展。如徐岩等[9]采用随机、前瞻性、对照的方法，纳入患者82例，观察标准药物治疗和自体骨髓单个核细胞移植的疗效，发现经皮冠状动脉内干细胞移植能有效改善左心室收缩功能和心肌灌注。黄榕翀等[10]采用随机、对照、前瞻性方法，入组ST段抬高的急性下壁心肌梗死患者40例，进行骨髓单个核细胞移植。6个月随访发现，与对照组相比，骨髓细胞移植组左室射血分数增加，且左室心肌血流灌注明显改善。同时对14例发病时间在6周内[11],28例发病时间超过6个月的前壁心肌梗死患者进行同样方法移植[12]，发现在前壁心肌梗死恢复期经冠状动脉进行自体骨髓单个核细胞移植可以显著改善患者左室收缩功能，而对于发病时间超过6个月的前壁心肌梗死患者，择期自体骨髓细胞移植仅有限地改善左室收缩功能。柳林等[13]经肝动脉途径进行自体脂肪间充质干细胞移植治疗肝炎后肝硬化发现其治疗晚期肝病短期疗效确切，但远期疗效有待深入研究。

临床随机对照试验报告规范（consolidated standards of reporting trials,CONSORT）发 表于1996年，为作者报告随机对照试验结果提供了建议。它包括一份应报告条目的清单并建议用流程图显示出受试者在试验期间的变动。CONSORT声明作为平行随机试验的统一报告格式，对规范试验报告格式、提高试验报告质量发挥了重要作用，可作为试验报告的作者、审稿人和编者撰写、评价和发表的重要指南。目前有关干细胞临床研究的文献已较多，但是有关文献的质量还有待于进一步考证。因此，本文参照CONSORT的条目，对最近10年收录于清华同方知网数据库（CNKI中心网站）中有关干细胞临床研究的文献进行了回顾与分析。

资料与方法

一、资料的收集与整理

2012年1月选择CNKI中心网站，检索主题词“干细胞”与关键词“临床”，以涵盖“临床试验”、“临床分析”、“临床应用”、“临床观察”、“临床效果”和“临床疗效”等关键词，限定时间为2002年至2011年，分析步骤见图1。

二、纳入和排除标准

纳入标准为国内有关干细胞的临床研究。排除标准包括：（1）综述性文献、年鉴、报纸、科技成果、书评；（2）用药物动员造血干细胞的临床试验；（3）干细胞的不良反应的试验；（4）非观察干细胞治疗疗效的试验；（5）病种为血液病的临床试验（因为干细胞移植治疗血液病已经比较成熟）。

三、资料的鉴定标准

参考2010年版CONSORT对照检查清单上的条目，作为评价临床研究质量的标准[14]，包括：是否随机；摘要的完整性；是否有详细背景与目的；是否平行实验；受试者纳入标准是否完整；患者基线资料是否完整；资料收集地点与场所是否明确；干预措施是否足够详细（即具有可重复性）；是否预先设置疗效指标；统计学方法是否明晰；是否有流程图；样本流失情况介绍是否详细；是否有不良反应报告；讨论部分是否指出本试验的局限性及作出解释；试验是否有注册、试验方案是否有并可以索取、是否注明资助情况；患者招募期是否明晰等共17项，评价者独立对其进行评分，不符合要求为0分；符合要求为1分。另外对干细胞来源的类别、病症等进行了统计，以便于对国内干细胞的研究状况以及干细胞相关临床研究情况有更完整的了解。

图1 干细胞文献收集和分析步骤

结  果

一、国内干细胞临床研究概况：CNKI中所获文献，根据纳入与排除标准，剔除重复的，得到符合标准的文献55篇。各年度文献数量见图2，其中干细胞来源于自体占76.4﹪，未做说明占20﹪。干细胞来源于外周血占23.6﹪，来源于骨髓占47.3﹪，来源于其它组织占29.1﹪。干细胞移植治疗心脏病占23.6﹪，治疗糖尿病足占12.7﹪，治疗股骨头坏死占10.9﹪，治疗翼状胬肉占9.1﹪，治疗脑卒中、脑梗、高血压脑出血、小脑萎缩、脑瘫占10.9﹪，其他占32.8﹪。以前瞻性研究为主，回顾性的研究只占7.3﹪。临床研究的病例数≤30例占49.1﹪，病例数> 30例占50.9﹪。

图2 2002至2011年度国内干细胞文献发表情况

二、国内干细胞文献存在的问题：55篇文献中，只有12篇是随机试验，其中5篇随机方法是运用随机表，其余未写明用何种随机方法；有2篇采用了双盲，并且只有一篇写了实现双盲的方法用信封法，实施过程不详细，另一篇并没有写如何做到盲法，2篇文章都没有提到有没有破盲，以及如何补救。49.1﹪属于平行试验（其中44.4﹪对平行组间的可比性做了统计分析描述）；49.1﹪有受试者纳入标准（其中50﹪有详细的纳入排除标准，其余只有简单的描述了符合某某标准），76.4﹪有说明资料收集场所和地点（这里所说的地点基本都是“我科”或“我院”），94.5﹪干预措施比较详细，但是没有记录何时实施的，其余的干预措施非常简单，甚至是一句带过。60﹪有预先设置疗效指标，60﹪有统计学描述，但是仅报道P值或说明差异有统计学意义而未说明具体的计算方法。文献的结构方面，92.7﹪有完整摘要（即目的、方法、结果、结论的内容），20﹪有详细背景与目的介绍,仅有1篇有流程图。脱落和剔除的原因都没有解释或者非常笼统。74.5﹪有说明从何时到何时为招募期，没有预先估计招募期，也没有说明具体随访日期。54.5﹪有给出患者的基线资料(其中51.7﹪有用表格表示)，50.9﹪有记录比较详细的不良反应。32.7﹪在讨论部分有分析研究的局限性，81.8﹪有解释的内容，但只有解释有利的一面，没有解释弊端的一面。所有文献没有记载试验注册、试验方案和是否有资助。

讨 论

干细胞所特有的多潜能分化、自我更新和高度增殖的特性，将有可能使衰老的肌肉、病态的心脏和迟钝的大脑重新恢复健康，因此被医学界寄予厚望。干细胞的研究已由探索机制进入到临床研究，由治疗血液病向糖尿病足、心梗、脑梗等其他疾病延伸[15-18]。从各年度发表的文献数目来看，从2004年开始，干细胞的研究文献越来越多，表明了干细胞的研究在不断的深入与发展。干细胞来源于自体的占多数，说明自体的干细胞移植发生免疫排斥反应几率比来自于异体少，安全性系数要高，且避免了某些伦理问题，以至于来自于自体的干细胞是研究的首选。

55篇文献中干细胞来源于骨髓的占47.3﹪。由于骨髓干细胞材料来源方便、含量丰富，已在分离纯化、扩增培养、诱导分化以及临床应用方面取得较大进展。骨髓组织中至少存在造血干细胞和间充质干细胞两种不同特性的干细胞，而且还可能存有其他种类的干细胞，在疾病治疗中可能优于单用一种干细胞。

从数据来看，治疗心脏病、糖尿病足居多数，干细胞产生的多种细胞因子和生长因子有促血管新生作用，增加缺血坏死心肌的血液灌注，改善心室重构，一定程度上可提高心功能[16-18]。自体干细胞移植治疗糖尿病足主要是利用干细胞刺激缺血组织新生血管形成，建立侧肢循环。其机制可能还与抑制局部炎症反应、间充质细胞在局部分化为微血管等有关[19-20]。

对于论证性强的临床研究须遵循随机、盲法和重复三大原则[21]：随机分组能够保证样本基线可比性；盲法的应用可以避免在研究设计、资料的收集和分析阶段出现偏倚，从而提高科研成果的可信度；重复则要求样本量足够大以保证单个样本在数量上的重复，使所获指标结果稳定，以保证统计量推断总体时的精密度和准确度，增加检验功效。本研究结果表明，12篇随机对照文献仅有5篇写明随机分组的方法，2篇采用盲法，影响了文献质量与研究结果的可信度。所有的研究中样本量都没有计算的方法以及估计值，若样本量太少则无法说明实验的有效性，若样本量过多又会费时费力，因此合理的样本标准是实验设计必须考虑的问题。

国家标准《文献编写规则》对“文摘”定义为“以提供文摘内容梗概为目的，不加评论和补充解释，简明、确切地记述文献重要内容的短文”。[22]在《文献编写规则》中，关于“文摘”的主要要素有4个：目的、方法、结果与结论。在本研究中有完整摘要的占92.7﹪，简单来看，这是一个比较高的比率，但摘要的质量还有待于进一步提高。详细的文献背景与目的是让读者能够对实验了解的一个不可缺少的条件，而在本研究中有详细的文献背景与目的的只有20﹪。平行实验中有基线可比性：仅44.4﹪对组间的基线资料的情况做了统计分析描述，其中2008年以前的只有一篇，说明近年来在这方面有所改善，但是比例仍然不高，基线资料不可比会使实验产生偏倚。

有严格的纳入标准与排除标准是防止选择偏倚的一个环节，本次研究55篇文献中，只有27篇文献有受试者合格标准（其中55.6﹪有详细的纳入排除标准，其余只有简单的描述了符合某某标准）。由此看来，文献研究结果可能存在很大的选择偏倚。预先设置全面、具体、客观疗效指标，并在研究的全过程中严格遵守也是好的临床试验的标志之一。疗效指标的确定最好是国际或国内统一的标准[23]。本次检索到的文献只有60﹪明确指出预先设置了疗效指标，需进一步改进。

规范论文中的图和表，是一篇合格论文的必然要求。图包括曲线图、构造图、示意图、图解、框图、流程图、记录图、布置图、地图、照片、图版等[24]。所有文献中只有一篇有简单的流程图，因此文献在设计过程中要非常注意设计的阶段。用表格表示的基线资料可以让读者一目了然，应尽力倡导用简单明了的方式表示基线资料，此次研究30篇有介绍基线资料，但只有15篇有用表格表示。另外，许多研究忽略了不良反应的记录，而只是看其有效的一面，或者只分析结果有利的一面，而忽略了其弊的一面，看待事物要从各个反面去考虑周到，这也是能够做出高质量论文的条件。本文分析的文献中没有记载试验注册、试验方案、资助的内容，这也是一大缺陷。在一种研究中，会有因为各种原因而拒绝继续实验，或者要求换组的情况，因此在研究过程中应该把所有与样本流失的情况都考虑周到。

随着医学研究标准的不断完善，文献的质量水平在不断的提高。我国医务工作者应加强学习，不断的提高自己的科研设计能力，使研究更趋合理化，写出水平更高的论文。

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