临床实用心电图入门第十七讲早期复极综合征及Brugada综合征

2012-10-30薛松维

中国乡村医药 2012年4期

薛松维

心内科主任医师

早期复极综合征（early repolarization syndrome，ERS），主要心电图表现为部分导联QRS结尾与ST段起始部有切迹和ST段弓背向下抬高为特征。过去一直认为早期复极综合征是正常电生理的变异，没有太大的临床意义，仅作为心肌梗死急性期早期的鉴别诊断之一，但进一步研究发现，少数早期复极综合征可能是猝死发生的先兆，需要特别警惕。有学者认为，要用早复极变异名称取代早期复极综合征。

一、J点、J波与J波综合征

早期复极综合征的产生关键是J点与J波（见图17-1）。众所周知：QRS波群代表心室除极，T波代表心室复极，ST段为心室复极早期。J点本意为QRS波群与ST段的结合点，即心室除极与复极的转折点，本应出现在S波结尾时，但由于发生了提前复极，使J点前移至R波下降支的未到基线之前处，同时产生顿挫的、有切迹的错综小波，称为J波，并导致了随后ST段弓背向下抬高。

近期心电学专家提出“J波综合征”这一概念，包括三种与J波有关的严重病理现象：①早期复极综合征的特发性室颤；②Brugada综合征的特发室速与室颤；③心肌梗死早期超急性损伤期的缺血性J波。本讲主要介绍早期复极综合征及Brugada综合征。

二、早期复极综合征

早期复极综合征常见于青壮年男性，特别是在心动过缓的运动员中较多。早在1936年国外有学者描述此症，认为是正常的变异。1971年Parisi调查报告早期复极综合征成人自然发生率1.0%～2.5%，认为属于先天性心脏电传导异常及良性或生理性变异，无需特别处理，只是要与心肌梗死早期超急性损伤期的ST段弓背向上抬高相鉴别。近年来对早期复极综合征有了进一步的认识。

早期复极综合征常见于身体健壮青年男性，在心跳较缓慢时发生。多数人可无明显症状。少数人可伴有心悸、胸闷，甚至胸痛症状。与冠心病不同之处在于其症状与心电图ST段抬高，可持续数日、数月，甚至数年。

早期复极综合征心电图特征(见图17-2与17-3):①J点未到基线，发生提前复极现象;②出现明显J波，QRS终末部分呈现错综小波，有切迹或顿挫;③随后ST段弓背向下抬高，通常在V3导联最明显，可达0.3～0.4mV，而肢体导联一般不超过0.2mV；④心电图改变可持续存在，甚至1年以上;⑤提高心率后可使多数ST段恢复正常;⑥可伴有Ⅰ度房室传导阻滞或窦性心动过缓现象。

近年来心内科特别关注“缺血性J波”现象，它是心肌缺血与梗死超急性损伤期心电图改变之一及新的预警信号。与此同时，临床与电生理研究提示，早期复极综合征并不总是安全无事，有时具有恶性室性心律失常的潜在基础（见图17-4）。

有研究认为，早期复极综合征、Brugada综合征和特发性室颤可能是同一事物的不同表现，大样本病例对照研究显示，早复极人群的特发性室颤风险是无早复极人群的6倍。随访30年1万例早复极患者的研究显示，下壁导联ST段抬高＞0.2mV，心脏性死亡的风险增加3倍。进而使我们更加关注要进行早复极危险分层。要及时识别潜在高危患者进行猝死预防，以下几条特征有助于识别高危者：①下壁导联J波抬高超过0.2mV；②几乎全部导联都出现早复极图形；③J波一过性增大，有明显切迹和顿挫；④室性心律失常发源地与早复极图形部位一致；⑤心脏电生理检查可诱发室颤；⑥心室晚电位检查强阳性；⑦不明原因的反复晕厥者；⑧有原因不明的猝死家族史及猝死生还者。

三、Brugada综合征

Brugada综合征直译为布鲁戈达综合征，但目前缺乏统一的中文译名，因此依然称为Brugada综合征。这是由西班牙两医生Brugada兄弟1992年首先报道。心电图的典型表现为右胸导联（V1～3）持续性特征性（穹隆型或马鞍型）抬高，右束支阻滞（RBBB）图形，而Q-T间期正常（见图17-5）。

Brugada综合征的临床特点为不明原因猝死，青壮年健康男性为多（男女比例10∶1），大多数在睡眠中发生，有恶性心律失常事件家族史。发作时表现为多形性室速或室颤（见图17-6）。可有反复晕厥之症状，平素各项检查均无器质性心脏病证据。目前认为最有效的治疗方法为置入埋藏式心律转复除颤器（ICD），口服奎尼丁可作为替代治疗。