综合考试辅导（4）

1 神经系统常见病因

急性或亚急性起病造成神经系统损害的病因包括外伤、血管病变、感染、中毒性疾病。

1.1 外伤 外伤造成的颅内损伤。

1.2 血管病变 动脉粥样硬化和高血压病造成的急性脑血栓形成、脑出血。先天性血管畸形、动脉瘤等造成的蛛网膜下隙出血。

1.3 感染 病毒性脑炎、细菌性脑膜炎等。自身免疫病造成的神经系统损害，如急性感染性多发性神经炎。

1.4 中毒 一氧化碳、有机磷农药等中毒导致的神经损害。中毒性疾病也可造成慢性神经系统的损害，如铅、砷等重金属中毒造成的周围神经炎。

1.5 缓慢起病造成的神经系统损害 肿瘤的颅内和脊髓肿瘤、转移癌；退行性变性，如老年性痴呆；遗传代谢病，如遗传性共济失调等均可导致神经系统损害。

2 运动系统损害的定位和意义

2.1 上运动神经元损伤定位

2.1.1 大脑皮层损伤 特点是对单瘫，即对侧一侧上、下肢或面部瘫痪。对侧躯干相应部位的局限性阵发性抽搐，按运动皮质代表区的排列次序进行扩散，始发位置常为口角、拇指及示指、蹲趾(杰克逊癫痫)。

2.1.2 内囊损伤 “三偏征”，即对侧偏瘫（皮质脊髓束、皮质核束损伤），对侧偏盲（视辐射受损，双眼病灶对侧视野缺失），对侧偏身感觉障碍（深浅感觉障碍，丘脑中央辐射受损）。

2.1.3 脑干损伤 “交叉瘫”，即既有同侧本平面的脑神经的周围神经损伤，也有对侧的躯体中枢瘫。

2.1.4 椎体交叉损伤 神经纤维的转折点，从这儿开始，纤维走行对侧了，这也是大脑支配对侧的原因所在。

2.1.5 脊髓损伤 同一平面上就是周围瘫痪，损伤平面以下则为上运动神经元瘫痪，损伤平面以上的安然无恙。

①脊髓颈膨大以上病变，中枢性四肢瘫痪。

②颈膨大(C3～T1)病变，引起上肢周围性瘫痪和下肢中枢性瘫痪。

③胸段脊髓病变，引起双下肢中枢性瘫痪。④腰膨大(L4～S2)病变，可引起双下肢周围性瘫痪。⑤脊髓半侧损害，病变侧肢体的中枢性瘫痪及深感觉障碍及对侧肢体的痛温觉障碍(Brown-Sequard综合征)。

中枢神经损害性瘫痪定位诊断打油诗皮质损伤多单瘫；内囊损伤为偏瘫；脑干损伤交叉瘫；上颈损伤四肢瘫；上软下硬颈膨大；胸髓损伤硬截瘫；腰膨大处软截瘫；圆锥肢健性便难。

练习题

1.患者女，51岁，高血压病病史5年，因与邻居发生口角突然晕倒而入院。查体发现左侧上下肢瘫痪，腱反射亢进，左半身深浅感觉消失，双眼左侧半视野缺损，瞳孔对光反射存在，考虑病变部位最可能是A.左侧中央前后回B.右侧中央前后回C.左侧内囊D.右侧内囊E.脑干

答案：本题选D。

解析：患者表现为经典的三偏征，即左侧上下肢瘫痪，腱反射亢进，左半身深浅感觉消失，双眼左侧半视野缺损，所以损伤部位为对侧内囊，故本题答案为D。

2.患者男，26岁，骑摩托车摔倒后，出现四肢肌张力增高、腱反射亢进，最可能损伤部位是A.颈膨大B.腰膨大C.胸髓D.内囊

E.颈膨大以上

答案：本题选E。

解析：本题考查的是脊髓损伤的定位。大家掌握一个原则就好：损伤平面以上安然无恙，损伤平面以下为上运动神经元瘫痪，也就是痉挛性瘫痪，损伤平面则为下运动神经元瘫痪，即松弛性瘫痪。大家再了解一个知识点，脊髓有两个膨大：颈膨大和腰膨大。颈膨大管上肢，腰膨大管下肢。该患者四肢肌张力增高、腱反射亢进，说明四肢均为痉挛性瘫痪，根据脊髓损伤定位原则，答案选E。

3.对脑干损害有定位意义的体征是

A.病损对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲B.构音不清，吞咽困难C.双额侧偏盲

D.病侧脑神经下运动神经元瘫，对侧肢体上运动神经元瘫E.病侧脑神经下运动神经元瘫，同侧肢体上运动神经元瘫答案：本题选D。

解析：脑干损伤既有同侧本平面的脑神经的周围神经损伤，也有对侧的躯体中枢瘫，即经典的交叉瘫。故答案为D。

2.2 下运动神经元损伤的定位 脊髓前角细胞损伤：引起相应节段弛缓性瘫痪、肌肉萎缩、无感觉障碍，如脊髓灰质炎。前根瘫痪：分布亦呈节段型，无感觉障碍。神经丛损害：常引起一个肢体的多数周围神经的瘫痪和感觉障碍以及自主神经功能障碍。周围神经：每支周围神经支配区瘫痪，可伴相应区域感觉障碍；如桡神经瘫痪，伸腕、伸指及拇伸肌瘫痪，手背拇指和第一、二掌骨间隙感觉缺失。

练习题

1.脊髓前角运动细胞病变时，出现

A.相应节段支配肌的中枢性瘫痪，无感觉障碍

B.周围神经支配区肌的周围性瘫痪，无感觉障碍C.周围神经支配区肌的周围性瘫痪，有感觉障碍D.相应节段支配肌的周围性瘫痪，无感觉障碍E.相应节段支配肌的周围性瘫痪，有感觉障碍答案：本题选B。

解析：脊髓前角运动神经元损害引起相应节段弛缓性瘫痪，肌肉萎缩，无感觉障碍，故答案为B。

3 特发性面神经麻痹——面神经炎、Bell麻痹

在讲此疾病之前，先给大家介绍学习临床疾病的方法。对于临床疾病大家不必去进行过于深入的研究，我们主要掌握以下几点。①病因：宏观上，了解发病原因；②临床表现：掌握某个病的特殊临床表现，最好找出每个病的特色，在做病例题的时候信手拈来，特色的辅助检查也很重要；③诊断与鉴别诊断：很重要的知识，在临床表现的基础上掌握每种病的检查方法，和与其相似疾病的鉴别关键点；④治疗：一定要掌握特定用药和特定治疗方法。

下面我们看面神经炎，也就是经典的特发性面神经麻痹。

3.1 临床表现 大家看看图就掌握了。

①任何年龄均可发病，男性略多。

②急性起病，数小时或l～3d内达高峰。③病初可有麻痹侧耳后或下颌角后疼痛。

④主要症状：急性起病的周围性面瘫表现，即病侧鼻唇沟变浅、口角下垂、露齿时口角歪向健侧、鼓气或吹口哨时漏气。患侧表情肌瘫，表现为病侧额纹消失，不能皱额蹙眉，眼裂不能闭合或闭合不全。

3.2 治疗

3.2.1 糖皮质激素 急性期应用。减轻水肿，改善局部循环。可静滴地塞米松或口服泼尼松。

3.2.2 抗病毒药物 由带状疱疹引起者，口服阿昔洛韦(无环鸟苷)。

3.2.3 维生素B族药物 维生素B1、B12肌内注射，促进髓鞘恢复。

3.2.4 理疗 茎乳孔附近红外线照射或超短波透热疗法。3.2.5 护理 眼裂不能闭合者，用眼罩、眼膏，或缝合眼裂以保护角膜。

练习题

1.下列症状不符合面神经炎表现的是A.患侧额纹消失

B.患侧鼻唇沟变浅C.患侧不能闭眼D.患侧不能鼓腮E.常伴有偏瘫

答案：本题选E。

解析：面神经炎为周围性面神经麻痹表现，无肢体瘫，故答案为E。

2.面神经炎急性期首选治疗为A.泼尼松静脉滴注B.青霉素静脉滴注

C.阿昔洛韦静脉滴注

D.维生素B1、B12肌内注射E.针灸

答案：本题选A。

解析：急性期应选用糖皮质激素，减轻水肿，改善局部循环，故答案为A。