甲状腺良恶性结节的高频超声鉴别诊断

韩 玲

甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，占头颈部恶性肿瘤发病率的首位[1]。目前甲状腺癌尚无明确的预防手段，早发现、早治疗与其预后关系密切。甲状腺癌的病理进程具有缓慢性和隐匿性的特点，其诊断和预后评价主要依靠影像学检查。目前，高频超声被广泛应用于对甲状腺结节良恶性的鉴别诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2008-01～2011-06在笔者所在医院经手术病理证实的甲状腺结节患者83例。女72例，男

11例；年龄15～86岁，平均49.5岁。共85个甲状腺结节（良性结节49个，恶性结节36个）。

1.2 仪器 使用仪器为PHILIPS HDI5000彩色超声诊断仪，探头频率约 7～12 MHz。

1.3 检查方法 患者取仰卧位，头略向后仰，充分暴露颈部。常规扫查甲状腺双侧叶及峡部，观察甲状腺形态、内部回声及结节的大小，形态，边缘，内部组成，回声特性，回声反射性及内部是否存在微小钙化或粗大钙化。对甲状腺结节的超声声像图特征进行回顾性评价。

1.4 超声诊断标准 根据文献报道，甲状腺结节的超声检测指标包括[2，3]：形态，不规则（失去正常形态）或规则（呈圆形或椭圆形）；边缘，光滑、呈毛刺样或模糊不清；内部组成，以实性为主 （囊性部分＜50%）或以囊性为主 （囊性部分≥50%）；回声特性，均匀或不均匀；回声反射性，即甲状腺结节内部回声的高低，是相对于其周围正常甲状腺组织而言的，分为极低回声、低回声、等回声及高回声；结节内钙化灶，根据钙化灶的大小，分为点状微小钙化灶（直径≤0.2 cm）和斑块样粗大钙化灶（直径＞0.2 cm）。

1.5 敏感性、特异性及准确性的计算方法 敏感性=真阳性/（真阳性+假阴性）；特异性=真阴性/（真阴性+假阳性）；准确性=（真阳性+真阴性）/观察总数。

1.6 统计学处理 采用SPSS18.0统计软件进行分析，分类变量组间差异比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 甲状腺良恶性结节的超声声像图表现 见表1。结果显示，良恶性两组结节的内部组成均以实性为主[97.2%（35/36）vs 81.6%（40/49），P＜0.05]。 良性结节多表现为形态规则，边缘光滑，等回声（图1）。恶性结节多表现为形态不规则，边缘呈毛刺样，内部呈低回声或极低回声，内部可见微小钙化灶（图2）。而边缘模糊、内部回声均匀或不均匀、内部呈高回声及粗大钙化在良恶性两组患者中的检出率差异无统计学意义。

表1 甲状腺结节的超声声像图表现

图1 结节性甲状腺肿超声图像

图2 甲状腺多发乳头状癌超声图像

2.2 各超声指标对甲状腺结节良恶性诊断准确性的比较单独应用任何一项超声指标，其诊断准确性均<73%。见表2。

2.3 各项超声指标综合分析 36个甲状腺恶性结节中，超声诊断为恶性的结节32个；49个良性结节中，超声诊断为良性43个。诊断准确性为88.2%（75/85）。

3 讨 论

通常认为，在甲状腺结节的内部构成中，恶性结节比良性结节更易表现为实性结节，而良性结节常伴囊性结构[4]。但本文结果显示，良恶性两组结节的内部组成均以实性为主。虽然在良恶性两组患者中的检出率有统计学差异，但其特异性仅为18.4%（9/49），容易造成误诊。

恶性结节多表现为形态不规则，结节纵横比常>1。纵横比是指结节前后径与横径之比，结节纵横比与甲状腺结节良恶性的判断密切相关[5]，Carlo等[6]研究发现，恶性结节纵横比≥1的发生率比良性结节高，这与甲状腺癌在结节前后径上癌细胞处于分裂期，其他方向上处于相对静止期有关。

将结节边缘的超声表现分为三种类型，包括边缘光滑、边缘呈毛刺样及边缘模糊不清。结果显示，边缘模糊不清在良恶性两组患者中的检出率无统计学差异（P＞0.05）。随着高频超声的广泛应用，以往表现为边缘模糊不清的恶性结节在高频超声下可见边缘呈毛刺样改变。边缘呈毛刺样改变往往预示肿瘤性质趋向于恶性，这与癌细胞向周围正常甲状腺组织浸润性生长密切相关。因此，边缘毛刺样改变可作为甲状腺良恶性结节鉴别诊断的重要指标。

一般来说，恶性结节的内部回声比良性结节更易表现为低回声，本文结果也验证了这一观点。这是由于甲状腺癌细胞大而重叠、间质成分少，不会形成强烈的反射界面，对声波的吸收加大导致。也有学者主张，可将内部呈低回声的结节进一步细分为极低回声和低回声，极低回声是指结节内部回声低于甲状腺周围正常肌肉组织的回声[7]。结果表明，以极低回声作为甲状腺恶性结节的诊断指标，其特异性明显提高（91.8%vs 59.2%）。

高频超声下微小钙化为簇状或散在分布于结节内的多个点状强回声（直径＜0.2 cm），微小钙化基本上反映了病理检查中的砂粒体。砂粒体在良性甲状腺病变中极少出现，因此砂粒体的存在对甲状腺癌，尤其是乳头状甲状腺癌的诊断是一个有力的证据[8]。本组微小钙化的诊断敏感性和特异性分别为44.4%、87.8%。微小钙化的发现可为超声鉴别甲状腺结节的良恶性提供重要的依据。

另外，本文结果显示，甲状腺良性结节内部半数以上表现为等回声（57.1%，28/49），而恶性结节中，仅 11.1%（4/36）表现为等回声。因此，若结节内部表现为等回声，多提示结节为良性的可能性较大。

综上所述，甲状腺恶性结节在超声声像图上多表现为形态不规则（纵横比≥1）、边缘呈毛刺样改变、内部为极低回声、内部伴微小钙化灶；若结节内部表现为等回声，多提示结节为良性的可能性较大。

表2 各超声指标对甲状腺良恶性结节的鉴别诊断价值

[1]周永昌，郭万学.浅表器官超声[M].北京：人民军医出版社，2009.73-79.

[2]Kim SJ,Kim EK,Park CS,et al.Ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy in nonpalpable thyroid nodules:Is it useful in infracentimetric nodules?[J].Yonsei Medical Jonrnal,2003,44（4）:635-640.

[3]Papini E,Guglielmi R,Bianchini A,et al.Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules:Predictive value of ultrasound and color-Doppler features[J].Journal of Clinical Endocrinology&Metabolism,2002,87（5）:1941-1946.

[4]Wienke JR,Chong WK,Fielding JR,et al.Sonographic features of benign thyroid nodules:interobserver reliability and overlap with malignancy[J].Ultrasound Med,2003,22(10):1027-1031.

[5]Cappelli C,Pirola I,Cumetti D,et al.Is the anteroposterior and transverse diameter ratio of nonpalpable thyroid nodules a sonographic criteria for recomending fine-needle aspiration cytology?[J].Clinical Endocrinology,2005,63（6） :689-693.

[6]Carlo Cappelli C,Castellano M,Pirola I,et al.Thyroid nodule shape suggests malignancy[J].European Journal of Endocrinology,2006,155（1）:27-31.

[7]Kim EK,Park CS,Chung WY,et al.New sonographic criteria for recommending fine-needle aspiration biopsy of nonpalpable solid nodules of the thyroid[J].AJR Am J Roentgenol,2002,178(3):687-691.

[8]王家耀，马金龙.甲状腺与甲状旁腺临床病理学[M].济南：山东科学技术出版社,2000.90.