医疗保障体系存在的问题、改革难点与对策探讨

2012-10-26李俭峰徐立军

江西社会科学 2012年11期

■李俭峰徐立军

在当今社会，人们已经认识到接受卫生保健服务是一项人人应该享有的权利。而构建完善的医疗保障体系，能够切实解决民众最迫切需要的医疗保障问题，可以较好地保障民众的健康权，是化解社会矛盾、维护社会稳定的重要举措，是经济社会发展的重要目标之一，理应受到高度关注。

一、医疗保障体系建设方面的主要成就

(一)初步建立城乡医疗保障体系，基本实现“全民医保”目标

经过多年努力，我国已基本建成由基本医疗保险、城乡医疗救助和补充医疗保险三部分构成的城乡基本医疗保障体系(如表1所示)。三大基本医疗保障制度参保率，从2000年的15%左右提高到2010年底的近95%。至2010年底，城镇职工、城镇居民基本医疗保险参保人数分别为2.37亿人和1.95亿人，新型农村合作医疗参保总人数为8.35亿人，在制度上基本实现了对城乡居民的全覆盖。

1.基本医疗保障水平逐步提升。以江西省为例，全省城镇职工、城镇居民基本医疗保险补助标准大幅提高，起付线标准由职工年平均工资水平的10%左右降为3%左右，医保报销最高支付限额(即封顶线)由职工年平均工资的4倍提高到6倍左右。“新农合”和城镇居民医保财政补助标准增幅较大，从2009年的每人80元提高到2011年的200元。城镇居民一至三级医疗机构医保起付线标准由2007年的150元、350元和550元，分别降至2011年的100元、200元、300元，而医保报销最高支付限额为8万～12万元。“新农合”医保报销最高支付限额由原来的2万元提高到2011年的5万元。住院费用报销比例逐步提高，居民就医费用个人支付负担相对减轻。政策范围内住院报销比例职工医保达到74.8%，居民医保达62.4%，完成了新医改目标。①

表1 现行医疗保障体系架构

2.基本医疗保险基金收支运行平稳。2010年城镇基本医疗保险基金总收入4309亿元，支出3538亿元，分别比上年增长17.3%和26.5%。年末城镇基本医疗统筹基金累计结存3313亿元，个人账户积累1734亿元。②医保经办机构服务水平提高，如江西省城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险推行“一卡通”及时结算，“新农合”推行医保定点机构医药费直接补偿制度，简化了医药费用报销程序，给民众带来了便利。

(二)城乡医疗救助制度逐步健全，医疗救助资金大幅增加

据民政部门统计，政府医疗救助人次、救助支出从2004年的641万人次、4.4亿元，分别提高到2010年的6649万人次、131.5亿元。医疗救助人次与支出年均增幅分别达59.65%、97.29%。③以江西省为例，截至2011年8月，全省困难家庭15.8万大病患者获得救助，其中儿童年平均大病救助3.62万人，人均住院救助水平达6500元。

另外，商业医疗保险业快速发展，一定程度上弥补了基本医疗保障制度的局限，同时也满足了高收入群体部分更高层次的医疗风险规避需求。2010年，全国保险公司保费收入14528亿元，较上年增长30.44%。其中，健康险保费总额677.4亿元，比上年增长18.03%，健康险赔款及给付264亿元，增长21.60%。④

二、现有医疗保障体系存在的问题与改革难点

(一)现存主要问题

1.三大医疗保险管理部门不统一，制度间差异大，有损公平。目前，我国城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农村合作医疗、医疗救助分属3个行政部门管理。城乡分割、群体分割、管理与经办分割依然存在，导致基本医保制度的“碎片化”，这既损害了医保的公平性，也为人口的正常流动人为设置了障碍。

首先，医疗保障制度间的筹资水平差异较大。三大医疗保险制度中城镇职工医疗保险的筹资水平最高，筹资以职工和用人单位共同缴费的方式为主。

其次，不同保障人群间的医疗保障待遇差异明显。三大医疗保障制度的支付比例、封顶线和保障水平差异较大。平均支付比例最高的城镇职工医保为74.8%，城镇居民基本医疗保险的报销水平约为住院费用的62.4%，低于城镇职工基本医疗保险报销水平约12.4%，高于“新农合”的报销水平约15%。城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗最高支付限额之比约为3:2:1。显而易见，城镇居民基本医疗保险与“新农合”的筹资水平与保障水平偏低，还有部分退休人员因医疗费用支出偏高而感到保障水平不足。

2.医保基金资金使用效率有待提高。已有研究结果表明，医疗保险领域的道德风险导致了医疗费用的不合理增长。[1]基本医疗保险制度中的道德风险来源于医患双方。第一，来自医疗服务供给方的道德风险。基本医疗保险医疗费用传统支付方式为按项目付费，这种支付方式，一是驱使医疗机构过度检查、过度用药、过度收费，病人负担加重;二是助推医院扩张冲动。第二，来自医疗服务需求方的道德风险。一方面，医疗服务需求增加。参保人员参保后，主观上可能存在一些侥幸心理和依赖心理，以至于忽视自我保健，从而增加了某些疾病发生的概率。并且，参保后因享受的医疗服务价格事实上降低，从而加大医疗服务消费量，增加了对医疗服务的需求。另一方面，保险欺诈行为时有发生。医疗保险个人账户资金归参保人员个人所有，用于支付基本医疗保险中个人负担的费用，结余滚存、计息、可继承。医保卡本是参保人员的就医凭证和医疗费用结算凭证，其不合理使用现象屡见不鲜，或者参保人员出借，或者被冒用，[2]以致造成医保基金的损失，干扰了参保人员的正常就医，损害了参保人员的利益。

3.现行医保政策一定程度上助长“看病难”现象。目前医保政策虽然规定个人定点医院中必须有一家基层医疗机构，但并没有赋予基层医疗机构首诊的职能，再加上患者本来就由于基层医院在医疗设备、人才等方面的劣势而对其信任度有限，所以有条件的患者尽可能到医院尤其是大医院就诊。在治疗阶段，由于住院治疗的医保报付率和封顶线都要明显高于门诊治疗，从而使患者在不必住院时要求住院，增加了医院床位的紧张，使等待入院的病人住院难。

4.商业保险市场不够成熟。尽管新医改给我国商业医疗保险带来新的发展契机，但是，目前商业医疗保险发展规模偏小，市场严重稀薄。[3]统计资料显示，2011年，全国健康保险原保费收入359.7亿元，即使加上人身意外伤害保险81.8亿元的原保费收入，总额才达441.5亿元，占人身险保费收入的25.3%。⑤而在国外成熟的保险市场，健康保险保费收入占人寿保险保费的比例一般在30%左右。

此外，销售误导、推销扰民等损害保险消费者利益，以及为揽业务而不惜弄虚作假和违法违规等问题的长期存在，导致消费者对保险行业不信任[4]，既限制了保险业风险规避作用的发挥，也制约了保险行业的可持续发展。

(二)改革难点——公立医院补偿机制的完善

基本医保制度建立后，看病贵、看病难现象仍然存在。看病难难在优质医疗资源的稀缺，看基层医院很方便，只是患者对其的信任度还有待提高。看病贵的根源在于“以药养医”机制，而破除以药养医机制，难在补偿难到位，尤其是对公立医院的补偿。当前社会各界较为一致的看法是，新医改的成功与否很大程度上取决于公立医院的改革，而公立医院改革的关键在于补偿机制能否完善。按照国务院颁发的62号文件精神，我国已明确了两个补偿渠道:增加政府财政补助;适当调整技术服务价格，包括增设药事服务费。这两个补偿渠道实践中的可操作性有待商榷。

“以药养医”政策本就是缘于公费医疗、劳保医疗等费用急剧膨胀，政府难于全包背景下出台的“甩包袱”之作，其出台背景决定了公立医院补偿的实践中财政补助政策在多数地区难以全面落实。国际社会一般认为，卫生支出至少占政府总支出的15%，才能建立一个行之有效的卫生体系。2010年，医疗卫生支出占国家财政支出的比重仅为5.3%。

“适当调整技术服务价格，包括增设药事服务费”，能够调整扭曲的医疗服务收费价格体系，将公立医院的收入来源由药品收入转变为医疗服务收费，实现“以医养医”，在解决医院生存发展问题的同时，也使医生的服务价值得到应有的体现，从而提高医务人员的工作积极性。但是，现实中“以医养医”对公立医院来说颇有些难处。虽然药品收入占医院总收入的比重呈下降态势，但是2010年公立医院的药品收入占比仍达41.8%。如果降低检查费和药费，那么医院损失巨大，在消费价格指数不断上涨、医疗服务原材料成本也不断提高的背景下，医生诊疗费得涨多少才能补充上这个缺口呢?更遑论本就希望医疗机构维持“低价运行”而对医疗服务价格施加管制的政府，能否使医疗服务价格调整到位。而且，轻易提高诊疗费用又会增加患者的负担，因而患者的负担实质上并未减轻。如果医患双方利益没有很好衔接，医改就无法达到目标。

三、健全基本医疗保障体系的对策建议

(一)强化政府责任，理顺补偿机制，更加注重健康促进

1.强化公共财政在卫生筹资中的责任和功能，加大对医疗卫生事业的投入力度。并且适当通过财力转移支付，使经济欠发达地区的公共卫生事业支出责任与财力相匹配。这样，不但使公立医院体现公益性有了经济基础，也能推进筹资水平的提高，切实保障公众的基本医疗需求，有效地提高医疗卫生费用负担的公平性。

2.全面革除“以药养医”体制，理顺补偿机制。医改是一个系统工程，涉及政府、患者、医疗机构、医务人员、医药生产企业和流通企业等等多元利益的调整，需要卫生、财政、人保、物价、药监、人事、发改委等部门协调发力，这样才有可能走出利益博弈的迷宫。为妥善处理好各方面的利益，首要的是在增加医疗卫生投入的同时，改革现行医疗费用支付方式，积极推进医保付费方式改革，探索适应不同层次医疗机构、不同类型服务的支付方式。既形成有效的控费机制，以更好地控制费用，又能规范诊疗行为，提高医疗服务的效率，提高有限资源的利用效率。

3.政府关注重点宜逐渐从诊疗领域转向健康促进。重视公共卫生事业发展，切实保障食品卫生安全;加强环境保护，营造良好生活环境;积极推进全民健身运动，增强人民体质，倡导健康生活方式，从源头降低发病率，从而降低医疗费用。

(二)加快推进基本医疗保障制度建设，提高医保制度的运作效率

1.逐步实现基本医疗保险制度框架的基本统一，提升保障质量。从发展方向上看，医疗保障制度应该有一个统一的规划和领导。但就当前而言，应当努力做好各项基本医保制度政策和管理的衔接，避免重复参保;稳步提高筹资水平与基本医疗保障水平，并通过城乡统筹、制度整合等措施来缩小不同制度间的差异，适时提高统筹层次;逐步提高城镇居民基本医保和“新农合”住院费用实际支付比例和最高支付限额，做到统一政策、统一缴费标准、统一医疗待遇水平。

2.规范基本医疗保障基金的征集和管理，确保医保基金的保值、增值。建立相关的法律制度、财务制度、审计监察制度和激励机制，保证经费及时、足额的征集;健全基本医疗保险基金的监督机制，加强对基本医疗保险基金的监督管理。根据国家的有关规定，在确保基金安全性的前提下适当进行投资，使基金不断增值。[5]

3.防范和控制道德风险。道德风险影响医疗保险发展的制度基础，而道德风险的产生主要是缘于信息不对称。为减少信息不对称造成的不利结果，需要多方努力。一是建设信息平台，提供信息传递渠道，实现多部门信息共享，提高医疗保险经营信息透明度;[3]二是尽力完善征信系统，设定规则等制度措施，完善基本医疗保障的约束机制，消除道德风险产生的制度根源;三是采取法律手段控制道德风险，增加博弈成本，防范保险欺诈。

(三)扶持商业医疗保险的发展，真正形成多层次的医疗保险体系

宜科学界定社会医疗保险与商业医疗保险的范围，出台相应政策，健全机制，促进商业医疗保险的发展[5]，促使商业保险业在健康保险领域充分发挥风险管理作用。第一，加强监管，维护保险消费者利益。要逐步建立起保险监管部门、行业组织、市场主体、社会公众等多方参与的消费者利益保护机制，形成保护消费者利益的长效机制，从源头上防范和遏制损害消费者利益的行为。第二，建立健全保险纠纷调处机制、理赔服务监督机制。第三，建立保险从业人员的保障和行为监管机制，在基本保障和人的可持续发展方面提供较好的条件，吸引优秀人才进入保险行业，开发满足市场需求的保险产品。[4]