首剂大剂量肺表面活性物质治疗重度早产儿呼吸窘迫综合征

唐卫华

首剂大剂量肺表面活性物质治疗重度早产儿呼吸窘迫综合征

唐卫华

目的比较首剂不同剂量的肺表面活性物质PS对重度早产儿呼吸窘迫综合征RDS疗效的影响。方法将2005年2月至2012年4月NICU住院治疗的重度RDS患儿46例分为治疗组与对照组，每组23例。首剂大剂量PS组为治疗组，PS用量200 mg/kg;首剂小剂量PS组为对照组，PS用量100 mg/kg。比较两组患儿的用药总剂量，使用PS前及6 h后的血气分析、PaO2/FiO2及机械通气时间、住院监护时间。结果两组患儿在PS用药总剂量方面差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗组患儿在机械通气时间，氧疗时间、住院监护时间等均显著低于对照组，差异有统计学意义(P均＜0.05)。PS治疗6 h后两组患儿的PaO2、PaO2/FiO2均较治疗前显著升高(P均＜0.05)。但升高的程度两组间差异无统计学意义(P＞0.05)。结论PS首剂治疗量达200 mg/kg时治疗重度RDS的效果优于首剂治疗量100 mg/kg。

肺表面活性物质;呼吸窘迫综合征;婴儿;早产;重度早产儿呼吸窘迫综合征(RDS)为表面活性物质缺乏所致，表现为进行性呼吸困难，病理上出现肺透明膜，又名肺透明膜病。绝大多数病例发生在胎龄低于35周的早产儿。尤以胎龄低于32周，出生体重低于1500 g为多，我国发病率约为1%，较欧美国家低［1］。肺表面活性物质(Pulmonary Surtactant，PS)治疗RDS近年来已在临床得到广泛应用。PS剂量传统方法首剂给予100 mg/kg，如未见好转，再重复给药，但临床上发现此剂量对重度RDS疗效欠佳。本研究采用首剂大剂量PS治疗RDS，取得了良好的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年2月至2012年4月在我县妇幼保健院和我院NISU住院治疗的重度RDS患儿46例。男24例(52.2%)，女22例(47.8%);胎龄28～34周;于出生后30 min～5 d入院。单胎38例(82.6%)，双胎8例(17.4%);剖宫产28例(60.9%)，阴道分娩20例(43.5%);有窒息史6例(13.0%)，母孕期存在合并症(妊娠高血压综合征，妊娠糖尿病和妊娠晚期出血)10例(21.7%)，胎盘早剥2例(4.3%)，坏死性小肠结肠炎1例(2.2%)。征得家长同意后分为治疗组与对照组，每组23例。给予PS(固尔苏，意大利产，主要成分猪肺磷脂)治疗，首剂大剂量组为治疗组，首剂PS 200 mg/kg;首剂小剂量组为对照组，首剂PS 100 mg/kg。

2 结果

2.1 两组患儿临床资料比较 治疗组与对照组患儿在日龄、胎龄、体质量、性别及Apgar评分方面比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05)，见表1。

2.2 两组患儿使用PS情况比较 治疗组与对照组患儿在首剂PS治疗量上比较差异有统计学意义(P＜0.05)。两组患儿在PS治疗总量及首剂使用时间方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗组只使用1次PS即达到预期的临床治疗效果，未用第2剂;对照组中15例给予2次PS，4例给予3次 PS，见表2。

2.3 两组患儿使用首剂PS前及6 h后血气分析和PaO2/FiO2比较 两组患儿在使用首剂PS6 h后，PaO2及PaO2/FiO2均较同组用药前显著升高(P＜0.05)。同时，治疗组患儿使用首剂PS6 h后，PaO2及PaO2/FiO2均较对照组明显升高(P＜0.05)，见表3。

2.4 两组患儿疗效比较 治疗组患儿的机械通气时间、氧疗时间及住院监护时间均低于对照组，差异有统计学意义(P均＜0.05)，见表4。

表1 治疗组与对照组患儿的临床资料比较(±s，例)

表1 治疗组与对照组患儿的临床资料比较(±s，例)

组别 例数 日龄(胎龄(性别(例)体质量(Apgar评分(x ± s，分)1 min 5 min治疗组 23 3.7±2.1 31.0±2.5 1480±362 17 6 5.86±1.78 5.x ± s，h)±s，周)x ± s，g)男 女79±1.88对照组 23 3.6±3.0 31.2±2.3 1502±360 16 7 7.72±1.23 7.69±1.34

±s)表2 治疗组与对照组患儿PS使用情况比较(

±s)表2 治疗组与对照组患儿PS使用情况比较(

注:与对照组比较，1)P＜0.05

表3 两组患儿使用首剂PS前及6 h后血气分析和PaO2/FiO2比较(±s)

表3 两组患儿使用首剂PS前及6 h后血气分析和PaO2/FiO2比较(±s)

注:与同组用药前比较，1)P＜0.05;与同时间点对照组比较，2)P＜0.05

组别 例数PH PaO2(kPa)PaCO2(kPa)PaO2/FiO2(kPa)用药前 6 h后 用药前 6 h后 用药前 6 h后 用药前 6 h后治疗组 23 7.29±0.08 7.38±0.07 5.75±3.29 8.19±1.221)2) 6.33±1.26 4.70±1.47 9.72±2.36 19.61±5.111)2)对照组 23 7.28±0.05 7.37±0.06 5.24±2.56 7.07±1.381) 5.94±0.67 4.58±1.32 9.27±2.15 17.08±6.191)

表4 治疗组与对照组患儿临床疗效比较(x ± s，d)

2.5 两组患儿并发症比较 治疗组患儿并发肺炎3例，无肺气漏、肺出血、肺不张及视网膜病等并发症的发生;对照组患儿发生肺气漏3例，肺不张4例，肺炎3例，肺出血1例，无视网膜病的发生。

3 讨论

肺表面活性物质PS合成不足是早产儿RDS发生发展的病理基础。RDS患儿肺组织存在广泛性肺不张和散在性肺泡过度充气现象。由于肺毛细血管通透性增加，血浆及炎性细胞渗出，导致肺泡、肺间质，肺泡壁和终末细支气管壁附有透明膜。上述病理变化严重影响患儿肺部气体交换，出现严重的低氧血症，高碳酸血症和酸中毒［3］。PS的合成受PH、温度、灌注等影响，窒息、低氧血症、肺部血液灌注不足、低血压、寒冷损伤、酸中毒等均能抑制PS的合成［4］，肺损伤时，从血中渗到肺泡内的蛋白有抑制PS活性的作用，蛋白对PS的抑制作用是可逆的，存在竟争机制即PS浓度高时，蛋白抑制作用小，PS浓度低时，蛋白抑制作用增大。以上均说明RDS存在PS缺乏或功能不足，同时也为RDS应用PS治疗提供了理论依据。PS具有降低肺泡表面张力，维持小气道的开放状态，预防液体向肺泡内渗出，促进粘液清除，增强免疫防御机制等功能。多中心随机对照研究［5］使用外源性PS治疗RDS引起的严重早产儿呼吸衰竭，能有效改善患儿氧合和通气效率。通过临床观察，我们认为首剂大剂量PS能快速分布至多级肺泡，在同一时间内降低大部分肺泡表面张力，使肺泡张开，进行有效的通气氧合，可在短时间内降低呼吸机参数，缩短机械通气时间。减少间质性肺气肿、纵膈气肿、气胸、肺气漏、肺不张、呼吸机相关性肺炎、视网膜病等应用呼吸机并发症的发生。

PaO2、PaO2/FiO2比值是衡量肺氧合功能的敏感指标，PaO2直接反映有无低氧血症及严重程度，其高低与FiO2的有一定关系，不同患儿的FiO2不同，给互相间PaO2比较带来一定误差。而PaO2/FiO2比值则在一定程度上排除了FiO2的影响。应用PS治疗RDS后，两组患儿上述指标均明显升高，临床观察到治疗组PaO2、PaO2/FiO2升高速度快，且上机时间、用氧时间、住院监护时间均显著少于对照组，说明首剂大剂量PS能迅速提高肺的顺应性，改善重度RDS患儿的肺氧合功能，可在RDS急性期阻断严重缺氧引起的病理生理过程，减少持续严重缺氧造成各个重要脏器的损害。另外，随着肺氧合功能快速改善、FiO2和机械通气压力降低，可减少高氧和高压力通气对肺脏等器官的损伤，减少并发症的发生。在RDS病程中常存在酸中毒、肺水肿、肺出血及血流动力学改变等合并症，PS的缺乏或失活只是其病理生理改变之一。因此，在应用PS治疗的同时，应及时处理各种合并症，减少影响PS发挥作用的不利因素，如纠正酸中毒，限制液体，减轻肺水肿及肺出血，扩张肺血管以降低肺动脉压力，消除右向左分流等，这样才能保证PS改善顺应性及氧合功能，改善RDS患儿的预后。

本研究应用大剂量PS给药，取得良好效果，与国内外部分报道一致［6，7］，未见药物不良反应。本研究结果显示，对于重度RDS患儿，PS首剂治疗量达到200 mg/kg组的治疗效果明显优于首剂100 mg/kg组。首剂大剂量PS治疗，只用1次即可达到疗效，与首剂小剂量多次应用相比，两组PS治疗总剂量基本相同，但首剂大剂量可增加治疗成功率，缩短呼吸机应用时间，特别是SIMV治疗时间，缩短用氧时间及住院监护天数，减少并发症的发生，提高患儿的生存质量，降低医疗费用。

［1］ 陈荣华，陈树宝，朱启镕，等.儿科查房手册.第3版，江苏科学技术出版社，2008:17-20．

［2］ Berger TM，Stocker M.Ventilation of newborns and infants.Anaesthesist，2004，53(8):690-701．

［3］ 孙眉月.早产儿肺透明膜病诊治进展，中国新生儿科杂志，2006，21(1):57-58．

［4］ 宋国维.肺表面活性物质的代谢及临床应用.实用儿科临床杂志，2005，18(2):84-87．

［5］ 新生儿呼吸疾病研究协作组.猪肺表面活性物质治疗MAS的多中心随机对照研究.中华儿科杂志，2005，43(5):354-359．

［6］ 张琪，宋国维.肺表面活性物质在新生儿疾病的应用.小儿急救医学，2003，10(4):202-204．

［7］ Halliday HL，speer Cp，Robertson B，Treatment of Severe meconiun aspiration syndrome with porcine surfactant Collaborative Surfactant Study Group.Eur J Pediatr，1996，155(12):1047-1051．

463200河南省确山县人民医院儿科

1.2 诊断标准 RDS诊断标准［2］;①胎龄不足37周。②出生时或出生后不久(4～6 h)即出现进行性呼吸窘迫表现。③双肺呼吸音减弱。④X线胸片示肺透亮度减低，可见肺部颗粒状或细小网状阴影及支气管充气征，甚至见肺野呈“白肺”改变。

1.3 观察指标 观察各组患儿首剂PS使用次数、使用总剂量、PS治疗前及治疗后6 h的血气分析、PaO2/FiO2、机械通气时间、氧疗时间、监护室住院时间及并发症。

1.4 治疗方法 全部RDS患儿确诊后在支持治疗的基础上均行气管插管、呼吸机辅助通气(SIMV模式)，给予PS后经X线胸片检查，提示RDS患儿通气改善后，改为鼻塞式持续气道正压通气(nCPAP)。每次给予PS治疗后6～8 h行X线胸片及血气分析检查，如患儿呼吸情况改善不明显，间隔6～12 h使用第2、3剂PS。取患儿仰卧位，每1.5 ml分2次从气管插管内快速注入PS，不需改变患儿体位，每次给药后复苏气囊加压给氧5 min。PS注入完毕后呼吸机通气，根据临床情况将呼吸机参数调低，6 h内不吸痰，同时持续监测经皮血氧饱和度等。

1.5 统计学方法 采用SPSS 11.0统计软件包，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组间均数比较采用完全随机化设计资料的t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。