神经刺激针辅助静脉留置针在断肢再植手术的应用

王福朝 张同军 王忠义 孙学飞 靳红绪

神经刺激针辅助静脉留置针在断肢再植手术的应用

王福朝 张同军 王忠义 孙学飞 靳红绪

目的观察神经刺激针辅助静脉留置针在断肢再植手术应用效果。方法选择急诊行断肢再植手术患者60例，患者随机分为神经刺激留置针组(S组)和传统盲探留置针组(C组)。两组局麻药配比(2%利多卡因10 ml+1%罗哌卡因10 ml+生理盐水10 ml)，术后镇痛(0.2%罗哌卡因150 ml)。结果S组的镇痛效果和麻醉满意度明显优于C组，差异有统计学意义(P＜0.05)，C组并发症明显高于S组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论神经刺激针辅助静脉留置针在断肢再植手术术中、术后镇痛效果满意，麻醉满意度高，并发症少，可应用于断肢再植手术的麻醉及术后镇痛。

神经刺激;再植术;镇痛

有学者研究认为［1-2］应用连续肌间沟神经阻滞镇痛效果优于其他径路神经阻滞的镇痛效果。经肌间沟留置静脉留置针可以持续给予局麻药以延长麻醉时间并能明显改善断肢再植手术术后的镇痛效果，减少阿片类药物的用量，降低不良反应的发生率，但不同定位方法放置留置针可能对镇痛效果影响不一。本研究比较神经刺激针辅助静脉留置针与传统盲探静脉留置针在断肢再植手术应用的效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 急诊行断肢再植手术患者60例，ASAⅠ或Ⅱ级，男42例，女18例，年龄16～62岁，体重48～78kg。患者随机均分为神经刺激留置针组(S组)和传统盲探留置针组(C组)。

1.2 麻醉及镇痛方法 患者入室后，开放静脉，常规监护ECG、BP、P和SpO2，应用神经刺激阻滞仪(德国 PAJUNK生产，型号MultiStim SENSOR)及22 g50 mm神经刺激针(德国PAJUNK生产，型号001156-74)和驼人公司的20 g32 mm静脉留置针。传统盲探留置针组直接用静脉留置针进行肌间沟入路常规穿刺，找到异感后拔出针芯固定。神经刺激留置针组将神经刺激仪正极用电极片与患者同侧上臂或前臂连接，负极接穿刺针，将静脉留置针去除针芯，套于神经刺激仪专用的穿刺针上。神经刺激仪的电流调整为1.5 mA、频率1 hz、脉宽0.1 ms。取肌间沟入路进针寻找臂丛神经，当针尖接近神经干时，可引起所支配的肌肉节律性收缩，产生相应运动。当刺激电流减小至0.5 mA以下时，仍有肌肉收缩，说明定位准确，防止静脉留置针移动拔出针芯，固定。两组均回抽无气、无血液及脑脊液后注入局麻药。

1.3 观察指标 术中疼痛评分(VAS):0分:无痛;1～3分:轻度疼痛，不需辅助镇静镇痛药;4～6分:疼痛剧烈，但需辅助镇静镇痛药;≥7分:需更改麻醉方式。VAS在0～3分认为麻醉效果满意。术后静息状态下无痛(可以忍受，不需追加镇痛药)为良，述痛(难以忍受，需追加镇痛药)为差。观察局麻药毒性反应、霍纳综合征、膈神经阻滞、喉返神经阻滞等不良反应。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差(±s)，组间比较采用成组设计两样本均数t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者术前一般情况(n=30，±s)

表1 两组患者术前一般情况(n=30，±s)

组别 性别(男/女) 年龄(岁) 体重(kg) 手术时间(min)20/10 45.5±5.7 57.2±9.8 242.5±45.2 C组S组18/12 48.2±6.5 60.1±8.5 238.6±43.2

表2 两组镇痛效果、并发症的比较

2 结果

两组患者性别、年龄、体重、手术时间比较无统计学意义(P ＞0.05)，见表1。两组的麻醉完善情况和术后患者疼痛情况，进行综合分析麻醉效果。神经刺激针留置针组，麻醉满意度为100%(阻滞完善30例)明显优于传统盲探留置针组约86.7%(阻滞完善26例)，P＜0.05，二者差异有统计学意义。神经刺激针留置针组术后镇痛效果明显好于传统盲探留置针组，差异有统计学意义(χ2=7.0369，P＜0.05)。在不良反应中，神经刺激留置针组仅有1例给药后有轻微局麻药毒性反应。传统盲探留置针组有3例给药后有轻微局麻药毒性反应;2例出现霍纳综合征;2例膈神经阻滞;1例喉返神经阻滞。

3 讨论

臂丛神经由颈5～8及胸1脊神经的前支所组成。上列脊神经自椎间孔穿出后，走行于颈椎横突的前与后结节之间(结节间沟)，离开横突后，向下向外走行于前、中斜角肌之间(肌间沟)，到达肩胛舌骨肌的后面时已基本汇集成束，继续下行到达第一肋骨平面时，走行于锁骨下动脉的外侧，并与它并行继续下行至腋窝顶，围绕腋动脉的周围，分为肌皮、桡、正中及尺神经等分布于上肢。

上肢手术采用臂丛神经阻滞麻醉，操作简单、局部镇痛完全、患者意识清醒、并发症少等优点。价格低廉，相对安全。但是以往的臂丛神经阻滞是单次阻滞一次给药，受到手术时间的限制。

手术创伤和术后剧痛可导致机体的应激反应，致使血液中血管活性物质水平增高，其中儿茶酚胺水平的增高，可引起小血管收缩，使断肢再植远端缺血，导致再植成活率下降。连续臂丛神经阻滞即可以解决手术时间长的问题，同时也可以进行术后镇痛，其可以有效防止术中、术后因疼痛诱发的血管痉挛，阻滞交感神经，可使肢体血管，血流增加，有利于再植指(肢)的成活，提高了手术成功率。

近年创伤骨科上肢手术患者对术后上肢功能恢复要求较高，手术更加精细，故断(指)肢再植手术所需时间较长，多达6～10 h或更长时间，单次臂丛神经阻滞有时难以满足较长手术时间的需要。连续臂丛神经可以小剂量、低浓度，分次连续给药，避免了因长时间臂丛神经阻滞而单次给予高浓度大剂量的局麻药带来的中毒的风险，避免了长时间手术，术中辅助静脉麻醉药所带来对患者呼吸的影响，及术后静脉镇痛全身用药带来的不良影响。

现在可以通过动静脉留置针和头皮针等方法施行连续臂丛神经阻滞［3，4］可以间断给药用于较长时间手术的麻醉。且方便术后镇痛，其操作方便、麻醉效果满意、并发症少，再辅以神经刺激仪的精确定位技术，使麻醉效果更确切满意。

近几年神经阻滞仪在临床得到广泛应用，与传统的解剖定位相比，神经刺激阻滞仪以电刺激神经干引发肌肉收缩为客观指标，避免为寻找异感引发的神经、血管损伤等并发症，不仅增加了神经阻滞穿刺的准确性，还可以明显提高神经阻滞穿刺的成功率和安全性。特别对于意识不清、肥胖体型、解剖标记不清的患者或不能交流的小儿也可以在镇静或全麻状态下进行神经阻滞。

为了达到更好的麻醉效果，必须正确熟练使用神经刺激仪，引起运动神经反应的刺激电流越小，穿刺针越接近神经，阻滞的效果越佳，刺激电流强度最好≤0.5 mA。因为引起运动神经反应的刺激电流越小，表明穿刺针越接近神经，阻滞麻醉的效果就越佳［5］。

本研究显示，神经刺激针辅助静脉留置针下连续臂丛神经阻滞(肌间沟)运用于断肢再植手术的麻醉及术后镇痛是行之有效的，神经刺激针辅助静脉留置针镇痛效果满意，并发症少，为术后镇痛提供了新的途径，镇痛效果满意，有利于断肢再植成功。

［1］ Singelyn FJ，Lhotel L，Fabre B.Pain relief after arthroscopic shoulder surgery:a comparison of intraarticular analgesia，suprascapular nerve block，and interscalene brachial plexus block.Anesth Analg，2004，99:589-592．

［2］ Delaunay L，Souron V，Lafosse L，et al，Analgesia after arthroscopic rotator cuff repair:subacromial versus interscalene continuous infusion of ropivacaine.Reg Anesth Pain Med，2005，30:117-122．

［3］ 吴红，陆文汉．动静脉留置针连续臂丛神经阻滞用于上肢手术的临床观察.临床麻醉学杂志，2005，21(4):279．

［4］ 李宪华，王际孟，马卫东，等.“Y”形静脉留置针用于连续臂丛神经阻滞麻醉及术后自控镇痛的临床研究.山东医药，2005，45(8):35-36．

［5］ 陈秀聪，王雅端，谢文钦.应用神经丛刺激仪定位行锁骨重点下径路臂丛神经阻滞的体会.临床麻醉学杂志，2005，21(4):277．

053000河北医科大学附属哈励逊国际和平医院麻醉科

张同军 E-mail:ztj7708@sina.com