中医临床辨治能力训练平台的研究与探索

金桂兰,汪 悦,孙丽霞,朱 ,张 琴

（南京中医药大学,江苏 南京 210046）

中医临床辨治能力训练平台的研究与探索

（南京中医药大学,江苏 南京 210046）

通过建立中医临床辨治能力训练平台,该平台包括常见病、多发病辨治能力训练系统和名老中医疑难重症辨治能力训练系统。运用人机对话,与病例互动交流,通过四诊辨析、临床诊断、确定治则治法及选方用药,来达到锻炼学生采集病史能力、临床诊断能力、辨证分析能力及选方用药能力,以期训练学生中医临床思维,全面提高其临证综合处理能力。

辨治思维；训练平台

10.3969/j.issn.100221701.2012.01.039

中医临床思维是指医者在临床诊疗过程中,应用自己掌握的中医理论和自身的实践经验,在判断和分析疾病本质、发病规律,制定治疗、预防疾病的原则及处方用药过程中所表现的思维活动[1]。对医学生临床思维能力的培养是一个长期的过程,使其具备分析问题、解决问题及独立工作的能力是中医教学的关键,也是难点所在。

一、研究意义

中医学是一门应用科学,中医临床思维理论包括理、法、方、药,它们是指导中医实践的依据,而实践效果又是检验临床思维正确与否的标准。清代名医叶天士指出,医道之关键在于识证、立法、用药。中医临床思维的步骤中又以中医辨证思维最为关键,辨证论治是中医思维的一大特色,又是灵魂和关键[2]。目前,中医教育已开始重视在传授理论知识与技能的同时,加强学生中医临床思维能力的培养,我们在研究中发现：运用临床病例试诊是较好的临床思维训练方法。基于此,课题组进行反复探索,根据全球医学教育“最低基本要求”,从中医的本体思想“辨证论治”、“整体观念”出发,以人为本,研制了中医临床辨治能力训练平台,解决医学生临床思维能力无有效训练载体的瓶颈,旨在为更好的培养中医专业学生临床思维创造条件。

二、设计思路

中医临床思维是中医师在整个诊疗过程中,运用思维工具对患者、所患病证及现象进行一系列的调查研究、分析判断,形成决策、实施和验证,以探求其疾病本质与治疗规律的思维活动过程。具体可分为四诊与辨证的诊断思维、确立治则治法与采取措施的治疗思维以及通过临床验证的反馈思维等环节。中医临床思维主要有以下5个方面的特点：（1）资料收集的广泛性；（2）思维过程的抽象性；（3）思维方式的辨证性；（4）辨证论治的个体性；（5）思维结果的确定性[3]。

“中医临床辨治思维能力训练系统”是从中医教学的实际情况出发,为了提高学生的临床辨治思维能力而开发的一套系统。系统采用B/S结构,采用aspx+sql 2005的程序设计,教师及学生则通过浏览器在Internet上访问服务器。教师可以随时在办公室或家中进行资料的上传、安排考试和批改试卷,而学生也可以随时在实验室、宿舍或者家中进行自学、自测及考试,达到提高学生的临床辨治思维能力的目的。

三、基本架构

通过建设一个开放性很强的系统,以方便教师不断充实系统内容,最终形成学校有特色的教学系统。同时为了考核学生的知识储备情况,设置区别性的帐户,并授予不同权限。对应以上要求,我们设计了“中医临床辨治思维能力训练系统”的基本架构如附图所示。

附图 中医临床辨治思维能力训练系统的基本架构

四、主要功能

（一）管理员模块。

管理员的权限包括添加删除用户,添加删除用户的功能主要是用于创建或删除不同类型的用户,例如有了新的学生入校,则通过批量注册工具利用学生学号、姓名创建新的学生帐户,用于后续的训练、测试功能。

（二）学生模块。

1.训练系统模块：通过该功能模块,学生能实现以病例为单位的诊断、治疗全过程仿真操作,其中,对于中医诊断和西医诊断这个环节,设计多种诊断手段,包括：望诊、闻诊、问诊、切诊、体格检查、心电检查、化验检查。对这些检查的结果,采用文字、图片、音频、视频、动画的方式表现出来。

2.考试系统模块：包括客观题自测和仿真考试两部分,客观题自测通过选择题的方式来对学生的知识储备进行考察,并对照标准答案作出自动评分。仿真考试形式与训练系统类似,但不设置参考答案,学生利用教师设置的病例进行整个诊疗流程后,将结果返回到服务器,由教师打开并给出评分后,评分结果可查询,学生答卷与参考结果可导出。

（三）教师。

1.数据管理模块：以病例为单位建立虚拟病人库,作为学生端训练系统的基础。对学生训练系统模块中使用到的文字、图片、音频、视频、动画资料进行编辑,同样按照训练系统中的几个部分进行分类,包括：（1）中医诊断（病、症）和西医诊断；（2）中医治疗（治法、主方、药物）和西医治疗（治疗方案）；（3）对疾病转归及预后的分析；（4）护理要点。其中,（1）中医诊断（病、症）和西医诊断涉及到文字、图片、音频、视频、动画资料,其他三个部分涉及到文字资料。

2.考试系统模块：教师端考试系统模块主要用于仿真考试部分,由教师将用于考试的病人资料输入到数据库中,建立一个虚拟病人,或者从已有的虚拟病人库中挑选一个,作为考试的试题。由学生作出诊断并返回到数据库中之后,教师端打开学生答案,并给出评分。

五、应用效果

训练平台目前已基本完成,正在试运行。我们对60名中医专业七年制学生进行训练,收到了较好的效果。

（一）强化了学生的辨证分析能力。

通过病与证的紧密结合,使学生深刻理解两者之间的必然联系,可由一证引申出多种病,另外一证在病机上也可有多种转归。通过这种思维训练,提高学生综合能力,在辨证分析方面能有一个明确的思路。在系统病例选择上要具有典型化,在具体分析上要深入化,在讨论病机转归上要多样化,同时要注意病证鉴别,有利于学生的横向思维[4]。在临床上,辨病为先,辨证为次是一般的诊疗程序。如一时难于确立疾病病种时,可暂且按辨证治疗,但同时必须积极辨病。辨病要把现代医学诊断融入中医的理论体系,吸取现代医学对疾病研究防治的先进成果,优势互补,更加有利于中医的发展[5]。

（二）培养了学生理性思维。

通过训练,学生分析问题更加全面、理性。在本系统训练中,学生首先要学会四诊资料如何采集,要有重点归纳与分析。在诊断前必须明确病人应该作哪些相关辅助检查?有哪些阳性结果?然后进行临床仍诊断,确定治疗方法,再进行先方用药。诊疗过程完整,需要有较强的逻辑推理及分析能力,使学生养成一种较为完整的理性思维。通过建立一个有效的训练平台,既有利于教师指导管理,也有利于学生进行望闻问切单项训练或综合训练,从典型病例入手,真正提高临床诊治能力。

（三）培养学生沟通交流能力。

本系统是一个开放性系统,学生与病例之间交流主要是通过人机对话形式进行,因此大量的信息都是通过学生主动寻问模拟病例获得。在此过程中,学生获得信息量多少、方法是否妥当及正确与否均由学生自己的理论水平实践技巧决定,过程之中需要不断沟通,通过训练,学生反映有效训练了沟通技能。

六、结 语

“中医临床辨治思维能力训练平台”的开发,通过建立中医模拟病案库系统,包括常见病、多发病辨治能力训练系统和名老中医疑难重症辨治能力训练系统,运用人机对话,与模拟病例互动交流,构建中医临床辨治能力训练平台,达到锻炼学生四大能力,即采集病史能力、临床诊断能力、辨证分析能力及选方用药能力,以期训练学生中医临床思维,全面提高其临证综合处理能力。在运行过程中,我们发现：临床资料收集的越全面,学生训练的正确率就越高。同时,选择病例要有的复杂程度要有难易之分,刚开始训练时以单病种为宜,后期可进行复合病例训练。由于该系统是一个完全开放性系统,平台容量大,训练系统资料需要不断的更新,工作量大,同时系统维护需要专人管理。只有这样,才能将系统不断完善,为学生中医临床思维训练发挥重要作用。

[1]颜乾麟.关于中医临床思维的思考[J].同济大学学报（医学版）. 2010,31（5）：122.

[2]韩善夯,朱蓓蓓.如何加强实习生中医内科学临床思维能力的培养[J].辽宁中医药大学学报,2009,11（5）：2592260.

[3]刘朝圣.中西医结合临床专业中医临床思维培养的体会[J].中医药导报,2008,16（8）：1392140.

[4]陈咸川.加强中医临床思维能力训练的初步探索[J].成都中医药大学学报（教育科学版）,2010,12（2）：15.

[5]吴 伟,卿立金.“辨病为先,辨证为次”—现代中医临床思维模式的思考[J].中医杂志,2010,51（12）：106121063.

G642.0

A

100221701（2012）0120078202

2011203

金桂兰,女,博士,副教授,从事中医内科学、中西医临床实验教学研究。

江苏省教改立项重点项目（NO：27）资助；江苏省高校“青蓝工程”项目（sponsored by Qing Lan Project）资助；江苏省教育科学“十一五”规划项目（NO.111）；江苏省研究生创新工程资助。

●临床教学