医学课程整合的理论与实践探索

高 岳,张东华,郭劲松,郭庆峰,崔 莹

（哈尔滨医科大学附属第一临床医学院,黑龙江哈 尔滨 150001）

医学课程整合的理论与实践探索

高 岳,张东华3,郭劲松,郭庆峰,崔 莹

（哈尔滨医科大学附属第一临床医学院,黑龙江哈 尔滨 150001）

传统的教学法已不能满足现代医学教育的需求,课程整合在医学教育改革中起到了重要的作用,课程整合有利于临床思维的形成,有利于培养优秀的医学人才。哈尔滨医科大学从2005年开始实施医学基础学科的课程整合,2008年实施“以系统为基础”的临床课程整合,为全面实施课程整合打下了良好的基础。课程整合中的一些不足令教育改革者困扰。

课程整合；医学教育；教学改革

10.3969/j.issn.100221701.2012.01.030

近几十年,医学也不断发展,原有学科知识逐渐增长,新学科有所衍生,医学院校从开设单一的基础和临床课程转变为拥有多学科的综合性院校,学习负担和压力都比较大,而传统的教学法造成了各学科,各专业的人为分裂,也使得学生在基础科学和临床实践的转换间存在困难,不利于学生临床思维和获取知识能力的形成。所以我们的传统的以学科为中心的教学方式不能满足现在医疗卫生的需求,而以系统为中心的整合式教学方法被越来越多的医学院校所采纳。

一、医学课程整合的发展

1952年美国西储大学医学院提出“以器官系统为中心的学习（Organ2system Based Learning,OBL）模式”,按器官系统、形态与功能重新组合课程,以加强学科间的交叉融合,使基础与临床紧密结合[1]。随后的五十多年间,世界上很多学校都实施了课程整合的教学改革,像哈佛大学的“新途径”课程计划,伦敦大学玛丽女王学院新课程体系的构建,日本形成的“医学教育模式和核心课程教学内容指南”等。英国医学教育中心的Ronald M Harde教授提出了一个非常有用的课程整合阶梯[2]。如附图所示,这阶梯有11个逐渐递增的阶段,越往上的阶段课程的整合效果越好。最低级的阶段被定义为“课程相互隔离阶段”,在这一阶段,每个专业的课程都是单独教授的,教师讲授的大部分课程和其他专业的课程都没有联系。相继的几个阶段,不同专业的课程仍然是分开讲授,但教师在授课的时候,会有意识的把自己课程领域和其他的课程领域进行联系,寻找不同课程的共同主题。在更高级的阶段,各学科之间的界限已经消失,学生在专门学科的上的时间逐渐减少,而在整合性课程的时间越来越多,跨学科整合的焦点不在于选择学习主题,而在于学习现实世界各种案例的不同知识。

二、哈尔滨医科大学的课程整合

哈尔滨医科大学从2005年在临床和基础七年制中开始实施基础课程整合,进行评估,总结经验,于2008年在七年制和临床五年制中实施临床课程整合,为以后逐渐全面实施课程整合模块化教学打下了良好的基础（见表1）。

附图 Harden的十一步课程整合阶梯

在第一阶段的课程整合中,把相互分开的基础医学学科进行整合,整合为基础医学导论和“九大系统”医学基础课程。基础医学导论是在各系统知识学习之前通过对人体基本结构和人体疾病概念的介绍,使学生对于细胞的结构和功能及生命活动规律、人体发育及人体组织、人体运动系统和主要感觉器的结构及其他系统器官的组成、人体内环境与生物化学基础、人体疾病的基本症状、病变和药物转运及作用有基本的认识,为学习后续各系统知识奠定基础。整合后的“九大系统”介绍各系统的生理结构,形态与功能,病理变化,变化特点,发病机制,药理作用等。

在整合的第二阶段中,对临床的课程进行整合,我们采取的课程整合模式是在“以系统和器官为基础的课程整合”的基础上,结合“以问题为基础的课程整合”,并在七年制教学中辅以30％的PBL教学,在五年制教学中结合“以病例为基础的课堂教学”来完成[3]。在整合过程中,把X线、CT、MRI成像等整合成医学影像学,并整合到各个系统中。整合后筛减掉重复的课程,减少必修课学时数,减轻学生学习负担,增加自学内容和专题讲座,提高学生的学习兴趣和自主学习能力。表2不同专业在临床阶段的课时数情况,从表中可以看出七年制专业的课程整合情况好于五年制,而且在临床七年制的PBL讨论中,各小组对精心设计的病例进行讨论,例如在关于乙型肝炎的病例讨论中,学生不仅能学到乙型肝炎的流行病学特征,不同临床类型的病毒性肝炎临床表现及相关医学检验方法,诊断依据,和治疗,还要掌握医生对病情的认识及患者对医生的遵从,医生与患者的沟通技巧,医学知识的普及教育,传染病防治,医生对疾病预后的判断等真正医生所具备的能力。临床七年制的PBL教学不仅实现了系统间的横向整合,还把临床科学,基础科学,社会与行为科学之间进行了纵向整合。表2中可以看到一些非临床专业在临床阶段时间短,课程多,负担中,如对这些专业进行课程整合,删减掉各科重复的课程,进行以系统为基础的教学,不仅能减轻学生负担,而且课程的结构性好,有利于在短时间内掌握、了解到比较系统的,完善的临床知识,为学生在以后的学习和工作中提供扎实的临床基础。

表1 哈尔滨医科大学教学整合改革步骤

表2 整合后各专业在临床阶段的课程情况

在哈尔滨医科大学课程整合的第三阶段,实施“七大模块”教学,即公共基础模块,社会人文模块,卫生与健康模块,生物医学模块,临床医学模块,拓展课程模块,实践技能模块,进行全面的课程整合,在多个专业实施PBL教学。提供与之配套的教学大纲,教材,课程考核模式和考核标准等。不断总结现在教学成绩和不足,学习国内外医学院校课程整合的先进经验,完善模块教学,加深学科间的横线联系,注重学科间的纵向整合。

三、课程整合的不足

虽然课程整合对学生学习能力的培养和临床思维的形成有着积极的作用,但人们也越来越多的关心课程整合的一些不足[4]。

1.一些专家担心在课程整合中,学生把大部分的精力都集中在临床知识和医学能力培养上,而忽略了基础知识的学习,而且单一的学科学起来比较容易,但把相关的课程整合到一起再学习就比较困难。针对这种情况,我们应设定明确的学习目标,并且有检验学习目标完成好坏的评价体系,学生有明确的目标来学习,学习不到完整的基础科学这种情况就不会发生。

2.在整合过程中,有一部分专业知识不容易确定整合到哪一部分课程里。我们试图寻找一个简单的模式,在这个模式中,我们能把要学习的医学知识整合到比较简单的不同类别,但是在现实世界中,这个类别既概括,又很复杂和混乱,界限和目标也比较模糊。例如,一位患者,肥胖,有高血压,高血脂,糖尿病,外周血管病和勃起障碍,我们很难把这种状况归到一个明确的类别里,每种疾病又和其他疾病相关联。

3.一些教师认为他们所教授的专业很重要,应该单独教授,而不是和其他专业人为的、浅显的整合到一起,所以他们在讲授整合性课程的时候大部分时间都在讲授自己专业的知识,而不与相关专业进行联系。还有一些教师并不像人们所期待的那样知道所有的医学知识,讲授其他学科的知识时也许有些力不从心。但教育者希望学生拥有终生学习的能力和对知识不断探索的精神,而教师为学生获得这些能力提供了平台和促进作用,他可以引导学生去自我学习,自我探索这些知识。

尽管在过去几十年间,教学方式和方法进行了很大的改革和进步,但是在医学教育中,学生仍然是被动的学习者。整合性教学鼓励学生建立自己的知识网络和有意义的学习结构,使学生能够主动学习。虽然我国很多医学院校已经实施了课程整合的改革,但我国对于如何实施课程整合,把医学课程整合成哪几个部分,整合后的教学大纲,教学标准和教材等没有统一的标准,我国医学院校的课程整合还有很长的一段路要走。

[1]Kligler B,Maizes V,SchachterS.Core Competencies in Integrative Medicine forMedical School Curricula：A Proposal[J].Acad Med,2004, 79（6）：5212531.

[2]Harden RM.The integration ladder.Mde.Educ[J].2000,34：5512557.

[3]张东华,郭劲松等.临床课程整合的探索与实践[J].中华医院管理杂志,2010,26（10）：7932794.

[4]Stephen R Smith.Toward an integrated medical curriculum[J].Medicine and Health Rhode Island.2005,88（8）：2582261.

Exploration on theory and practice of medical curriculum integration

GAO Yue,ZHANGDong2hua,GUO Jin2song,et al

（First Clinical College of Harbin Medical University,Harbin 150001,Heilongjiang,China）

The traditional teachingmethods fail tomeet the needsofmodernmedical education,so the curriculum integration,which is con2 ducive to cultivating outstandingmedical personnel,hasplayed an important role in the reform ofmedical education.The integrated courses in preclinicalmedical sciences have been implemented since 2005,and the system2based clinical integrated curriculums have been implemented in Harbin Medical University since 2008,which have laid a good foundation for the full implementation of curriculum integration.The educa2 tion reformers have been plagued by the disadvantagesof curriculum integration.

curriculum integration；medical education；teaching reform

G642.3

A

100221701（2012）0120060203

*通讯作者

2011204

高 岳,女,硕士研究生在读,研究方向：临床医学教育。

●临床教学