多层螺旋CT增强重建术对脾损伤程度的评估

谭锦华 温书泉 林兰香 田宗武

多层螺旋CT增强重建术对脾损伤程度的评估

谭锦华 温书泉 林兰香 田宗武

目的研究多层螺旋CT增强重建术对脾损伤程度评估的临床应用价值。方法对2008年2月至2012年2月收治的63例脾损伤患者作腹部CT增强扫描，用CT机自带软件包对脾图像进行三维重建，参照Gay脾损伤分级法评估分级，将CT判断结果与手术所见比较。结果35例手术患者中34例手术所见与CT判断符合。脾损伤程度的CT判断与手术所见比较，差异无统计学意义(χ2=0.0099，P＞0.05)。结论多层螺旋CT增强重建术可准确判断脾损伤程度，对脾损伤的治疗具有重要的应用价值。

脾损伤;分级螺旋CT;手术

随着工业及交通业的快速发展，腹部外伤有增多趋势。脾损伤在腹部脏器损伤中最多见，约占腹内脏器损伤的30%～50%［1］。对于腹部损伤的患者，CT检查是常用的诊断方法之一，它发现外伤及其程度高度敏感、特异和准确，已成为腹部损伤临床评价的重要组成部分［2］。脾损伤是否选择手术治疗，以及手术选择切脾或保脾，与脾损伤的程度密切相关。本研究主要探讨多层螺旋CT增强重建术对脾损伤程度评估的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年年2月至2012年2月，我院共收治脾损伤63例，其中男41例，女22例，年龄10～65(平均43)岁。其中交通伤30例，坠落伤16例，打击伤10例，其他因素致伤7例。均于入院后即行腹部CT增强扫描，对脾损伤图像重建后，按Gay脾损伤分级法进行评估分级。其中Ⅰ级13例，Ⅱ级20例，Ⅲ级25例，Ⅳ级5例。

1.2 检查方法 全组患者均行腹部CT检查。扫描仪为美国Philips-6Brilliance CT机。采用高压注射器经肘前静脉团注碘海醇，对腹部脏器进行螺旋式扫描。层厚1.5 mm，螺距0.75。动脉期:注射造影剂后20 s;门脉期:注射造影剂后70 s;平衡期:注射造影剂后120 s。窗宽:150～300 hU，窗位:50～70 hU。

1.3 图像分析 将脾损伤或可疑脾损伤图像发送至工作站，用CT机自带软件包进行三维重建，用MIP、MPR、VR作图像分析，参照Gay脾损伤分级法对脾损伤程度评估分级［3］。Ⅰ级:局限的包膜破裂及小的包膜下血肿;Ⅱ级:小的外周及实质内血肿直径小于3 cm;Ⅲ级:撕裂延伸至脾门及脾实质内，血肿直径大于3 cm，Ⅳ级:粉碎性脾及血管断裂。

1.4 临床应用 根据脾损伤程度，结合腹内出血及合并伤的情况，选择治疗方法。Ⅰ级及Ⅱ级可行保守治疗，密切观察;Ⅲ级可行保脾或切脾手术;Ⅳ级应行脾切除术。

1.5 统计学方法 采用χ2检验对CT判断结果与手术所见结果进行比较。

2 结果

2.1 治疗转归 13例Ⅰ级脾损伤均经保守治疗治愈。20例Ⅱ级脾损伤中15例经保守治疗治愈，4例因合并其他脏器损伤、1例因继续出血行手术治疗。25例Ⅲ级脾损伤均行手术，其中切脾手术20例，保脾手术5例。5例Ⅳ级脾损伤均行脾切除术。全组患者均治愈出院。

2.2 CT判断与手术所见比较 Ⅱ级脾损伤中4例因合并其他脏器损伤、1例因继续出血行开腹手术，术中探查脾脏，4例发现小的外周血肿，1例未发现明显损伤。Ⅲ级脾损伤中20例行切脾手术，13例血肿直径大于3 cm，7例血肿直径小于3 cm，但撕裂延伸至脾门，明显活动性出血。5例保脾手术均有脾实质撕裂，行修补术。5例Ⅳ级脾损伤中脾静脉断裂2例，粉碎性脾3例。CT判断与手术所见比较(结果见表1)，χ2= 0.0099，P＞0.05，差异无统计学意义。

3 讨论

脾脏是人体最大的淋巴器官，具有免疫作用。脾脏切除患者终生均有以肺炎球菌为主要病原菌的脾切除后凶险性感染(OPSI)的易感倾向，其出现严重感染的几率是正常人的50～200倍［4］。研究表明，脾损伤后具有自行止血的功能，有较好的愈合能力。临床上大量非手术治疗脾损伤的成功经验也证实了这一点。随着对脾功能认识的深入，在坚持“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则下，尽量保留脾脏的原则已被多数外科医生接受。

脾损伤的检查方法较多，腹腔穿刺方法简单，可迅速完成，但属有创性检查，其结果不能判断脾损伤程度。B超检查明显受肠腔内气体干扰，多不能判断血管变化。MRI所需时间较长，其正确性不优于CT。近年来，腹部损伤尤其是脾损伤的CT检查，特别是螺旋CT检查颇受重视，用于血流动力学稳定的脾损伤正确诊断率为92% ～98%［5］。

CT检查可将脾损伤分为包膜下破裂、中心破裂及完全性破裂［6］。包膜下破裂及中心破裂可分别表现为特征性的新月形高密度区、脾内圆形、椭圆形或不规则形的低、等或混杂样密度影，腹腔内少有积液影。完全性破裂CT表现为脾实质内条状、不规则状低密度影，有的可见脾实质断裂分离，其破裂的长度及深度、实质分离的程度均可从CT中获得。

多层螺旋CT强大的软件功能及高分辨率的二维、三维成像不仅可以清楚显示实质脏器损伤的部位，还能确定伤口的大小、多少、周边血肿大小及腹腔游离积液等情况。本研究采用CT增强技术，使腹内脏器图像比普通平扫更清晰，并可判断血管损伤。在此基础上，将脾损伤图像发送至工作站，进行三维重建，获得增强的立体图像，比一般断层扫描的平面图像更直观，能更准确判断脾损伤程度。根据CT判断，可以科学合理选择治疗方法，避免不必要的开腹探查及切脾手术。对脾损伤程度进行评估分级，是选择治疗方法的前提。其分级方法多达几十种，我院采用Gay脾损伤分级法，根据CT表现，将脾损伤分为四级。该分级方法具有以下特点:①简单实用，据此可迅速判断脾损伤级别。②概括全面，客观，涉及被摸、实质、血管以及血肿大小。③可在手术前分级，对指导治疗更具前瞻性。

有学者认为脾损伤的非手术治疗指证包括:①入院时血流动力学稳定。②CT判断为Ⅰ～Ⅱ级脾损伤。③排除需急诊手术的腹内合并伤。④无腹膜炎体征。⑤与脾损伤相关的输血量≤2U。CT判断和无腹膜炎体征是最重要的两个指证。CT检查不仅可以判断脾损伤的程度，而且可以了解腹内出血的情况，当CT判断脾损伤为Ⅰ～Ⅱ级，但腹内出血量大或存在腹膜炎体征时，应手术探查。脾损伤非手术治疗的失败率一般在5% ～10%，主要原因是继续出血或延迟性出血［7］。预测非手术治疗失败最重要的指标是CT扫描显示造影剂外渗，因为这提示脾实质内活动性出血。保脾手术应遵循保脾四原则，即先保命后保脾、年龄小优先保脾、根据具体情况选择术式及各种术式的联合应用［8］。

多层螺旋CT增强重建术可准确评估脾损伤程度，为选择脾损伤治疗方法提供依据。但应动态观察，结合患者的全身情况及腹部体征选择最佳治疗方案。

［1］郑启昌.脾损伤手术方式的选择.临床外科杂志，2003，11(4):204-205．

［2］董家鸿，曾仲.影像学检查在腹部闭合性损伤中的应用及评价. 临床外科杂志，2003，11(4):205-206．

［3］何洪浩.脾脏外伤的CT诊断.右江民族医学院学报，2009，31(1):54-55．

［4］夏穗生，曹秀峰，姜洪池.现代脾脏外科学.第1版.南京:江苏科学技术出版社，2000:204-206．

［5］姜洪池，乔海泉.脾脏损伤外科治疗的现代观点.腹部外科杂志，1998，11(2):55-56．

［6］李果珍.临床 CT诊断学.北京:中国科学技术出版社，1996:475．

［7］陈强谱，王庆华.脾损伤的非手术治疗.中华急诊医学杂志，2005，14(3):258-259．

［8］姜洪池，乔海泉，孙备.脾保留性手术在临床中的应用.中国实用外科杂志，2000，20(8):724-726．

The evaluation of value to assess severity of spleen injury by multislice spiral CT

TAN Jin-hua，WEN Shu-quan，LIN Lan-xiang，et al．Department of Surgery，Shatian Hospital of Dongguan 523981，China

ObjectiveTo study the clinical application value to assess severity of spleen injury by multislice spiral CT(MSCT).MethodsTo review and analize 35 cases of CT findings with spleen injury，All patients underwent abdominal CT film and enhance inspection，and to reconstruct spleen 3 d imaging by the soft package with CT machine，according to the Gay classification of spleen injury evaluation grading，comparing CT judgment results and operation see.ResultsAmong the 35 cases，34 cases with operation are Conform to CT judgment，spleen injury degree of CT judgment and operation by comparison(χ2=0.0099，P＞0.05)have no statistical different.ConclusionEnhancement spiral CT reconstruction can accurately judge the degree of spleen injury，and to provide an objective basis for spleen injury treatment．

Spleen injury;Classification of spiral CT;Operation

523981 广东省东莞市沙田医院外科(谭锦华)，放射科(温书泉)，外科(林兰香);湖南省长沙市第四医院放射科(田宗武)

表1 脾损伤程度CT判断与术中所见比较(例)

判断方法 小的外周血肿实质血肿＜3 cm无组织撕裂 ＞3 cm 脾门撕裂 脾实质撕裂血肿 脾静脉断裂 脾碎裂 合计CT 4 1 13 7 5 2 3 35术中4013 7 5 2 3 34