血管超声引导下采用改良塞丁格技术成功留置PICC的带教技巧

吴胜菊 何燕娴 吴春茹 林洁芬 欧贤燕 陈泳如



血管超声引导下采用改良塞丁格技术成功留置PICC的带教技巧

吴胜菊1何燕娴2吴春茹1林洁芬1欧贤燕1陈泳如1

（1 广州中医药大学第一附属医院综合科，广州 510405；2 广州军区总医院老干科，广州 510400）

提高血管超声引导下采用改良塞丁格技术留置PICC的带教水平。2011年1月至2012年1月对我科及会诊的82例病人置管资料分析，统计置管操作时间和置管成功率。82例置管均获得成功，归纳出置管前及置管过程中提高置管成功率的带教技巧。重视评估、体位及环境准备，掌握与PICC相关的血管知识，进行必要的B超图像分辨知识培训，熟悉血管超声的功能健，具备熟练的PICC操作基础和预防及解决风险的措施，能提高置管成功率，为初学者提供有效实用的经验借鉴。

塞丁格技术；PICC；超声引导；置管

塞丁格(Seldinger)穿刺技术是经皮穿刺并用导丝交换方式置入各种导管的技术[1]。改良塞丁格技术是将原塞丁格技术中单一功能的扩张器改变为扩张器、插管鞘组件，便于从外周血管置入插管鞘送入PICC导管。在血管超声引导下对血管进行直观的评估，结合改良型塞丁格穿刺技术，大大提高了PICC置管的成功率，降低置管的风险和并发症的发生。在推广和应用的过程中，由于操作者对超声认识的程度、进针手法及病人准备方面不足等原因，延长了置管操作过程，甚至置管失败，影响置管的成功率。现对我科及会诊的82例患者应用血管超声引导下改良塞丁格技术成功留置PICC导管进行带教技巧分析，以期为临床工作中不顺利不成功的置管提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组82例中，男16例，女66例；年龄16～85岁，平均48.32岁；乳腺癌71例，骨肉瘤6例，肾癌1例，其他疾病4例；成功率100%；置管操作时间（从扫查血管至贴透明膜）15～38min，平均21min。

1.2 材料 采用美国巴德公司生产Site-Rite*5超声导引系统，美国巴德公司生产的三向瓣膜式PICC，型号7715405，规格4Fr；21Ga导针套件，型号90013B01。

1.3 方法

1.3.1 置管及分组方法 由本科室PICC小组成员负责置管操作和配合。82例置管患者选择的穿刺静脉为：贵要静脉49例，肱静脉30例，头静脉3例。

1.3.2 置管前病人、环境及物品准备技巧 向病人简单介绍操作程序，以取得配合理解。病人体位放松，坐位、平卧位或头高位均可，病人戴口罩，过度紧张时嘱其深呼吸，手臂外展小于90度或手肘弯曲自然摆放，置管的上臂垫沙袋固定，根据床位的高低选择合适的座椅，操作者视线应与血管超声荧光屏呈平视状态。根据病人血管情况选择血管深度标尺，控制好房间灯光和光线，调节合适的荧光屏黑白对比度，在罩无菌探头罩前后，均要涂抹耦合剂，量适中，耦合剂与罩严密结合，用橡胶圈固定。左手拇指和食指握住探头，其余手指放在病人的手臂上做支撑以固定，探头垂直轻贴在皮肤上。准确判断静脉血管，根据静脉深度及穿刺针尺寸选择合适的导针器。

1.3.3 置管中提高成功率的技巧 严格遵守无菌操作，保持所选血管固定在荧光屏上深度标尺的中间，眼看屏幕，左手保持探头固定不动，右手握穿刺针稳健地刺入皮下，保持血管、针尖、标尺三点成一线的状态，缓慢进针直至入血管。动作轻柔地送入导丝到达一定深度后方可松开止血带，局部麻醉扩皮到位，入插管鞘遇阻力可小幅度旋转进针，左手拇指在拔出导丝后及时压住管口，同时中指或无名指压住血管内鞘的末端减少出血，从鞘内缓慢匀速推入PICC导管，置入15CM左右嘱病人将头部贴近肩部，并转向穿刺侧，直至导管推进测量位置。

2 结果

见表1。

表1 82例血管超声引导下改良型塞丁格技术留置PICC情况表

3 讨论

3.1 重视评估、体位及环境准备 良好的开端是成功的一半。获得医嘱并在病人签署知情同意书后，充分评估病人的血管、是否过敏体质、凝血功能、手术史及既往史等，排除禁忌症。病人体位舒适，手臂外展并下垫沙袋可以充分暴露血管，同时避免手臂移位。房间灯光和光线的控制是为了确保图像清晰，嘱病人抓握拳头数次或适当保暖甚至加温，力求达到最佳的血液动力学状态。选择合适的导针器，引导穿刺针顺利的进入靶向血管，提高穿刺成功率。

3.2 掌握与PICC相关的血管知识 血管超声引导下应用改良塞丁格技术留置PICC导管选择的静脉有贵要静脉、肱静脉、头静脉。按照人体解剖学，贵要静脉的管腔由下至上逐渐变粗，静脉瓣较少。头静脉的解剖特点：前粗后细，高低起伏，静脉瓣较多，送管难度要比贵要静脉和肱静脉大，容易受到机械性损伤[2]。罗奕[3]通过观察贵要静脉与头静脉行PICC置管的差别，发现头静脉与贵要静脉相比较，其置管成功率低。扫查血管前应明确血管的解剖走行，确定扫查范围，一般在肘关节内侧2cm 以上进行，横向平行扫查确定血管位置，观察横断面，纵向扫查检查整个血管有无病变，避开血管分支合并位。肱静脉常与肱动脉伴行，应清晰区分动静脉血管，动脉血管受到探头的压迫时，会显示有搏动现象，不会完全被压扁；静脉血管受到探头的压迫时，会完全被压扁，且无搏动现象，及时在扫查到的血管处皮肤做好标记，节省再次定位的时间。

3.3 必要的B超图像分辨知识培训 超声是一组高频率的声波1～30MHz，科学家将电波通过晶体的高速震动转换成高频率的超声波，当这种声波进入人体后撞击到不同的器官组织时便产生反射声波并回收到晶体内，电脑通过对回收声波的测量和分析，同时将数据转换成图像显示在荧光屏幕上。不同物体的密度不同，脂肪密度1.38，血液1.61，肌肉1.70，骨骼密度最高为7.80，显像显示白色，空气0.0004，图像显示黑色，耦合剂需与探头罩紧密贴合减少气泡，使血管的轮廓在荧光屏上显示清晰，辨识神经的横切面呈蜂窝状，静脉瓣的成像为一横线。

3.4 熟悉血管超声的功能健 以了解探头、导针器和血管的关系。熟练掌握探头上的5个控制按钮，保证无菌状态下根据需要及时调节对比度、血管深度，或冻结特殊及有参考价值的图像。血管直径小时可以选择图像放大键，以方便在荧光屏上看清针尖走向。放置穿刺针时需注意“斜面向上”，便于静脉穿刺和导丝进入。导针器和血管的关系是当导针器角度越大，血管越浅；当导针器角度越小，血管越深。

3.5 具备熟练的PICC操作基础、应有预防和解决风险的措施 在置管和维护过程中需要由经过专业培训的护士实施才能保证PICC输液的安全性、有效性[4]。必须在熟练掌握PICC操作的前提下，并具备置管资质才可以进行超声引导下的置管。本组82例置管操作者于2002年10月份开始留置PICC管，每年独立置管超过100例，多次参加PICC技术培训，作为静脉输液小组成员，参加全院PICC会诊，具有较多的置管经验。82例均置管成功，一方面由于病人的血管条件尚可，另一方面得益于操作者具备熟练的PICC操作基础，也离不开巴德公司专员对最初几例置管的悉心指导。当遇到操作不顺利时，要保持镇静，并积极采取应对措施。比如置管位置低于心脏，送导丝困难时不能强行推进导丝，要确认穿刺针是否进入血管，确定在血管时可以适当调整导丝方向。遇到阻力时必须将穿刺针和导丝一起拉出，避免穿刺针针尖将导丝割断导致导丝断裂。导丝一定要固定好，留在体外需有10～15cm，防止导丝全部滑入血管内。插管鞘推送困难时注意固定皮肤，推送插管鞘的角度要与血管走行方向一致，必要时扩大穿刺点处皮肤的切割，切割后的穿刺口加用明胶海绵有助于减少渗血，有研究表明穿刺口加用明胶海绵止血较小纱块压迫止血效果更优[5]。选择合适的PICC导管型号也是顺利置管的关键。

[1] 熊巨光,王永进,顾建儒.实用血管穿刺技术大全[M].北京:人民军医出版社,2007:131.

[2] 郁金群.PICC置管后发生机械性静脉炎原因分析对策[J].医学理论与实践,2009,22(3):289.

[3] 罗奕.贵要静脉与头静脉行PICC置管的对比分析[J].湖南中医药导报,2004,10(1):25-26.

[4] Ngo A, Murphy S. A Theory-based Intervention to Improve Nurses’ Knowledge, Self-efficacy, and Skills to Reduce PICC Occlusion[J]. J Infus Nurs,2005,28(3):173-181.

[5] 暨雪琴,魏琴.吸收性明胶海绵用于PICC穿刺点止血的护理观察[J].护理学报,2010,17(8):71.

（本文校对：苏玲 收稿日期：2012-02-05）

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.06.026

1672-2779（2012）-06-0036-02