农村中低收入高血压合并糖尿病患者系统管理模式及效果

北京市通州区台湖镇台湖社区卫生服务中心（101116）朱海燕

我国已步入老龄化社会，随着生活质量的提高，高血压、糖尿病的发生率在我国有明显增加，已成为威胁人类健康的两大杀手。一些随机对照临床试验证实，严格控制血糖可以降低糖尿病微血管和神经并发症的风险发生率[1]。对高血压合并糖尿病患者施行系统管理模式，可提高其对高血压、糖尿病的认知水平，提高生活质量，掌握科学合理的自我管理、自我监测及护理，对稳定血压、血糖延缓并发症的发生、降低病死率及致残率至关重要。针对农村中低收入高血压合并糖尿病患者的特殊性，系统管理模式对其病情发展有积极的疗效。

1 资料与方法

2008年6月～2009年6月于我社区建档的、中低收入高血压合并糖尿病患者且自愿参加的共78例。血压测量方法、诊断标准及高血压危险分层均依据《中国高血压防治指南》2005年修订版[2]，糖尿病诊断按世界卫生组织（WHO）1999糖尿病诊断标准[3]。排除标准：高血压、糖尿病急性并发症者，有其他严重疾病者（如癌症等），有认知障碍者。入组者均为台湖镇农村患者。78例中家庭收入500元以下15人，500～1000元45人，＞1000元18人。高血压分级情况：高血压1级9例，高血压2级48例，高血压3级21例。高血压病程：＜5年18例，5～10年36例，＞10年24例。糖尿病病程：＜2年12例，2～5年36例，＞5年30例，患者基本情况见附表1，并发症情况见附表2。

附表1 患者的基本情况发布表

附表2 高血压合并糖尿病患者并发症情况

附表3 管理前后患者各项指标的变化情况

2 管理情况

2.1 管理过程 监测78例高血压合并糖尿病患者进入系统管理模式前均通过1个月观察，监测空腹血糖、餐后2h血糖、血压每周各1次，每月共4次，并各自取平均值，测糖化血红蛋白1次，身高体重1次。经过6个月的系统管理模式实施，空腹血糖、餐后2h血糖、血压、身高体重每月各测1次，共测6次，并各取平均值，每3个月测定糖化血红蛋白1次[4]，共2次取平均值。

2.2 系统管理模式方法 ①建立专案，定期培训，定期随访，专人负责，随时记录。②集中培训包括讲课（包括高血压、糖尿病的发病原因、临床表现、危害、怎样合理用药、调整药物剂量、防治手段及保持良好的情绪等）、观看健康录像、发放高血压、糖尿病相关资料，每月2次。③高血压合并糖尿病患者定期互相交流经验。每月2次。④电话随访。根据每位患者的具体情况是否符合要求及达标给予纠正，并根据患者血压、血糖情况进行药物、饮食、运动等方面的调整[5]。⑤心理调节：及时发现并调整患者的不良情绪。⑥低血糖的防治：有学者证明，一次严重的低血糖或由此诱发的心血管事件，可能抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处[6]。

2.3 统计学处理 计量资料以均数±标准差（±s）表示，计量资料采用t检验，应用SPSS17.0统计软件包进行处理，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

管理前后患者空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、收缩压、舒张压的比较，差异有统计学意义（P＜0.05），管理前后患者身高体重指数变化的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（见附表3）。

4 讨论

近年我国高血压人群普遍存在“三高”即高患病率、高死亡率、高致残率和“三低”即低知晓率、低治疗率、低控制率现象。该现象在中低收入患者中很突出，且在合并糖尿病患者中更为突出。根据此类人群的特点，经过系统管理模式能有效提高病人依从性，针对每个人的具体情况及时调整用药种类和剂量，定期进行自我监测和心理调整。对患者血糖、血压的监测和治疗具有积极意义，使血压、血糖均能达到有效控制，从而提高患者对疾病的认识、治疗依从性、保持血压、血糖平稳，从而防止各种并发症的发生，提高患者的生活质量，减少患者的经济开支，降低社会的医疗负担。社区医生对高血压合并糖尿病患者的系统管理是一个低投入高回报的工作，对高血压合并糖尿病患者的治疗和控制起了积极作用。