初次置换后VancouverB1股骨假体周围骨折的治疗

江苏省南通市通州区人民医院（226300）季锦飞 周江 丁聪 周海涛 奚秀峰

随着人口老龄化的到来，以及人工髋关节技术的普及，人工髋关节置换越来越多的成为老年人发生髋部疾病后治疗的主要选择之一。而随之而来的置换术后假体周围骨折也越来越常见。我院自2006～2011年共施行人工髋关节及人工股骨头置换术452例，共收治假体周围骨折11例，其中髋臼周围骨折2例，股骨假体周围骨折9例；根据Vancouver分型，其中VancouverB1骨折7例，采用带线缆锁定加压钢板治疗，取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者女性4例，男性3例；年龄68～84岁，平均74岁，所有病例均为外伤所致，距离初次置换时间2～36个月不等，平均19个月。6例患者初次置换原因为股骨颈骨折，1例为股骨无菌性坏死。所有患者初次手术置换股骨假体类型均为非骨水泥型假体，其中行半髋2例，全髋5例。根据Vancouver分型，均为VancouverB1型，见附表。

1.2 治疗方法 根据情况采用全麻或持续硬膜外麻醉，患者取平卧位，常规消毒铺单。以骨折线为中心取患侧大腿外侧纵行切口，切口长度视具体情况而定，逐层切开皮肤、皮下组织、阔筋膜，钝性分离肌间隙，将股四头肌外侧头拉向前方，适当剥离部分骨膜，患肢适当牵引，复位骨折，近端1～2钢缆捆扎，2～3枚单皮质锁定螺钉固定，远端3～4枚锁定螺钉固定。在C臂机透视满意后，放置负压引流管，逐层缝合切口，无菌辅料包扎（见附图1和2）。

1.3 术后处理 术后常规预防性应用广谱抗生素72小时，术后2天拔出负压引流管，术前予以患肢胫骨结节牵引，术后继续牵引2周，同时进行患肢肌肉收缩锻炼及无负重功能锻炼。术后8周左右在双拐下部分负重锻炼，定期复查，根据骨折愈合情况逐渐增加负重至完全负重。

1.4 术后评估 术后随访6～24个月，平均14.2个月。本组7例患者均获得良好功能，术后第1年，每3个月随访一次，以后每半年随访一次。每次随访均摄片，随访期间，采用Harris评分标准，平均86.2分。所有患者均无感染、假体松动骨折不愈合等并发症发生。

2 讨论

随着人口老龄化的到来，以及人工髋关节技术的普及，关节假体周围骨折系髋关节置换术后严重的并发症之一。据文献报道，骨水泥型股骨假体周围骨折发生率为0.1%～3.2%，非骨水泥型发生率为4.1%～27.8%。本组病例均由外伤引起，可能因患者高龄、基础疾病、卧床及手术等导致髋部肌肉力量下降，肌肉运动与协调能力弱，加上患者绝大部分为老龄患者，本身有基础疾病史，这类患者更易发生扭伤、摔倒等。

髋关节假体周围骨折分型方法多达十余种，常用的为：Vancouver分型、Johansson分型和AAOS分型，其中Vancouver分型是国内外文献中使用最多的分型方法。本组7例患者均为VancouverB1型骨折，股骨假体固定牢固。另有髋臼假体周围骨折2例，Vancouver A骨折2例，本文主要对VancouverB1型骨折治疗方法进行探讨。假体周围骨折的治疗方法有很多种，包括非手术治疗，如牵引、石膏或支具等；手术治疗，如钢丝钢缆环扎，钢板，异体皮质骨板，髓内钉，长柄骨水泥或非骨水泥型假体翻修联合或不联合使用植骨等。B1型骨折假体稳定牢固，非手术治疗易发生假体松动、骨折不愈合或畸形愈合。庞贵根等报道非手术治疗假体周围骨折，假体松动率达19%～100%，骨折不愈合率25%～42%，畸形愈合达45%[1]。目前此型骨折主张积极手术治疗。

相对于其他固定方法，如单纯应用钢丝或钢缆环扎固定仅适用于骨折线成长斜行或螺旋型骨折。阮智报道3例B1型长斜形或螺旋形骨折，单纯适用钢缆环扎固定，骨折愈合良好[2]。钢缆环扎固定在特定情况下也不失为一种创伤小，相对稳定的固定方法。锁定钢板治疗，虽不要求双皮质固定，但在骨质疏松的情况下，锁定钢板股骨近端单皮质固定也并非完全可靠。记忆合金环抱器固定，对软组织剥离多且安装困难，术后易出现疼痛。而异体皮质骨板植入存在疾病传播的危险[3]。

附表 VancouverB1骨折患者的临床资料

附图1 术前

附图2 术后

治疗假体周围骨折一般遵循：骨折移位需要内固定、松动假体需要翻修、骨缺损明显者需要植骨[4]。本组7例使用带线缆锁定加压钢板治疗B1型骨折均取得良好效果，所有患者均无感染、假体松动、骨折不愈合等并发症发生。钢板+近端单皮质螺钉+远端双皮质螺钉对抗压力、侧方应力和抗扭力作用明显提高[5]。同时带线缆锁定装置，使近端固定更加稳定，锁定钢板不要求与骨面紧密贴服，减少对骨膜的剥离有利于骨折愈合。术后随访平均14.2个月，患者均获得良好功能，Harris评分，平均86.2分。所有患者无感染、假体松动、骨折不愈合等并发症发生。应用带线缆锁定加压钢板对于治疗VancouverB1假体周围骨折临床效果良好。