手术贴膜加纸棉预防气压止血带皮肤损伤的研究

顾兰蘋，孙玉梅，刘 粤

(上海市浦东新区公利医院，上海 200135)

目前四肢手术时首选气压止血带作为止血工具，目的是为有效地控制术中出血，保持手术视野清晰，缩短手术时间。但在临床工作中常发现有部分患者因气压止血带的使用不当导致皮肤损伤、止血带麻痹、筋膜间隙综合征和深静脉栓塞等止血带损伤等并发症，其中以皮肤的损伤为最常见［1-2］。不仅给患者增加额外的身心创伤，影响了疾病的康复进程，而且容易诱发医患矛盾，给临床工作带来一系列负面效应。如何正确认识气压止血带使用时对皮肤形成的损伤因素，采取合理的护理对策，减少因此产生的再次损伤是护理人员须认真面对的问题。为预防气压止血带对皮肤的损伤，我们采用手术贴膜加纸棉的方法，取得了较好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2009年7月—2011年6月在我院骨科病区择期行四肢手术的患者150例，随机分为实验组和对照组各75例。实验组中，男52例，女23例，平均年龄(41.0 ±17.5)岁，平均充气时间(95.0 ±19.7)min;对照组中，男49例，女26例，平均年龄(43.2±16.8)岁，平均充气时间(92.0 ±17.5)min。两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 入选与排除标准 入选标准 ①需使用气压止血带的四肢手术患者。②年龄18～59周岁。③意识清楚，思维正常;心、肝、肾、肺功能正常;麻醉方式为连续硬膜外麻醉;手术时间在60～120 min。所有患者均签署知情同意书。排除标准:①排除止血带缚扎部位有破损、炎症。②有血管、淋巴管疾患、严重挤压伤等气压止血带禁忌证的患者。

1.3 包扎方法 对照组采用纸棉加止血袖带法。实验组采用3L手术贴膜环气压止血带缚扎部位粘贴1圈后加纸棉加止血袖带法。①选用仪器:两组患者均使用ZIMMER-ATS750型电脑自动气压止血仪及止血袖带。使用前常规检查止血仪功能是否正常，充气连接管是否漏气，止血袖带是否完好，功能是否正常。止血带压力以血氧饱和度监测仪上动脉波动消失时的压力为基准，上肢加50 mmHg，维持在200～250 mm-Hg，下肢加80 mmHg，维持在300～350 mmHg。根据患肢止血带部位的周径选择合适规格的止血带，距手术野10～15 cm以上或遵医嘱要求。两组均在取得满意麻醉效果后使用气压止血带。②衬垫材料:石膏纸棉、3L公司出品的20 cm ×30 cm的手术巾、纱布绷带。对照组用石膏纸棉均匀缠绕肢体皮肤3～4圈后缠上止血带，宽度大于袖带3 cm，再将绷带缠在止血带上加以固定。实验组用15～20 cm宽的3L手术贴膜在无张力状态下均匀环肢体粘贴1圈，再用石膏纸棉环绕手术贴膜上3～4圈，宽度大于袖带3 cm，再用止血带均匀包扎后将10 cm宽3L手术贴膜均匀粘贴在近手术区袖带与皮肤连接处，外层超覆盖国内层贴膜，最后用绷带环绕加固袖带。

1.4 效果评价 分别在手术完成减压后、减压后2 h观察患肢局部皮肤损伤状况。止血带损伤判断标准:优，减压后皮肤轻微压痕红肿，无水疱，肢体血运立即恢复;良，皮肤明显压痕红肿，伴或不伴有少量小水疱，肢体血运立即恢复;差，减压后皮肤大量水疱，部分破溃，肢体淤血性肿胀。

1.5 资料收集 征得院科研专家伦理委员会的同意和骨科主任的同意，由课题组负责人对所有参与课题的人员进行培训，使之对测量工具统一认识，以降低测量偏差。取得患者知情同意后，运用测量工具分别收集手术减压后及减压后2 h的指标情况。收集工作由课题小组人员负责。

1.6 统计分析 数据由双人录入，建立数据库，采用SPSS 16.0统计软件进行数据处理，计数资料采用百分比描述，计量资料采用均数±标准差描述，构成比的比较采用卡方检验。

2 结果

2.1 两组患者术后即刻减压时皮肤情况 见表1。

2.2 两组患者减压后2 h皮肤情况 见表2。

表1 两组患者术后即刻减压时皮肤情况

表2 两组患者减压后2 h皮肤情况

3 讨论

3.1 气压止血带引起皮肤损伤的机制 ①组织受到止血带直接的机械压迫是导致肢体产生止血带损伤的主要原因，王静［3］报道在70 mmHg压力下持续2 h以上就可造成组织不可逆的损害。我们在研究中发现，由于气压止血带布套的面料较粗糙，如有保护衬垫未铺平整，捆绑止血带后容易产生皱褶，充气后皮肤被高低不平的皱褶压迫，会造成皮肤红、肿甚至水泡。再加上粗糙平面的摩擦系数大于平滑表面的摩擦系数，止血带反复冲放气时，粗糙不平的保护垫会对皮肤产生摩擦，皮损的发生率随时间延长增高［4］。②手术时患者皮肤自身抵抗力的改变［5］。在缺血再灌注后组织学和细胞超微机构的改变，造成局部微循环障碍，一氧化氮产物增多，导致细胞膜通透性增加，引起局部离子通道的改变，诱导DNA受损，使缺血水肿的组织损伤进一步加重［6-7］。术前皮肤消毒期间患肢抬高时，往往使含碘消毒液体倒流渗入止血带内层，因无法脱碘，加上局部组织受压，造成皮肤灼伤［8］。

3.2 气压止血带应用3L手术贴膜的机制 3L透明贴膜有良好的生物相容性，而且轻、薄、柔软，有弹性、伸延性好，目前在临床护理中得到广泛应用。并且价格低廉，使用方法简便、粘性稳定、去除后无残胶、不损伤皮肤［9］。具有低致敏性，适合各类体质患者;材质本身防水性能在皮肤表面形成柔软的保护层，不仅减小了皮肤与石膏纸棉间的摩擦力，对皮肤起到保护作用，良好防水性能避免了受压状态下消毒液中的碘剂对皮肤的浸渍，保持局部皮肤的干燥。透气性能保持皮肤正常排汗功能;贴膜还扩大了气囊的受力面积，减轻了局部组织的压力及与衬垫材料间的摩擦力和剪切力;薄膜柔软的韧性能紧密贴合在肌肤上，使随后包扎固定工作更确实;表1、表2显示，实验组皮肤损伤的发生率较对照组有明显下降。

3.3 细心护理有利于提高依从性、减少皮肤损伤 为取得患者的配合，我们针对性地在术前访视强化使用气压止血带的必要性及使用后可能出现的症状和注意事项的宣教，消除患者的心理压力。粘贴贴膜时注意在贴膜自然下垂时平整覆盖在受压部位，轻压边缘，去除背面衬层，由中央向四周轻压贴膜，使之完全帖服后再缠绕石膏纸棉等工作，手术过程中配合麻醉师注意血压的监护与创面渗血情况的观察，使血压维持在60～80 mmHg/80 ～130 mmHg。根据蔡福满等［10］和 Kin等［11］研究，皮肤和肌肉组织受到在一定时间持续压力后突然的再灌注将产生氧自由基的大量堆积、Ca2+超载等组织应激反应，为到达对再灌注器官的保护，特别强调，在手术结束后的止血带放气时注意以每70 mmHg［3］节段式递减的速度缓慢放气，使缺血后器官在逐渐适应再灌注时氧自由基的产生与清除较为平衡［12］。术后随访注意个性化指导，患侧肢体的正确摆放以降低肌肉张力，减少因疼痛对患者休息和睡眠的影响，帮助患者提高治疗依从性，缩短病程，促进康复。

4 小结

与单纯的石膏纸棉包扎法相比，3L手术贴膜加纸棉包扎法在气压止血带使用中具有操作简便，不增加患者痛苦的特点，对减少因气压止血带引起皮肤损伤有防治意义，有利于患者的康复。

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