社会技能训练对精神分裂症住院综合征患者康复影响

李 萍，赵 辉，刘艳星，王 峰，田志萍

(上海市普陀区精神卫生中心，上海 200065)

社会技能训练是近20年来逐渐发展起来的主要用于慢性精神分裂症的康复手段，目前可归类为程式化康复技能训练［1］。是针对精神分裂症患者回归社会过程中所遇到的问题而设计的，其基本策略和人类的学习原理一致，是通过矫正错误的假设和消极的动机来建立正性期待，使患者保持应有的社会能力，同时对患者的不良行为给予正确的矫正，使患者掌握健康的生活及社交能力，以此来逐步改善患者的社会功能缺损，以达到尽早重返社会之目的［2］。近年来，国内有研究提示，社会技能训练有利于精神分裂症患者的康复［3-5］。为此，我们运用我国学者汪波等［5］建立的程式化社会技能训练模式，对住院治疗的精神分裂症住院综合征患者进行训练，旨在探讨社会技能训练对精神分裂症住院综合征患者康复的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2010年8月在上海市普陀区精神卫生中心住院治疗的精神分裂症住院综合征患者71例。纳入标准:①符合CCMD-Ⅲ中精神分裂症的诊断标准;②年龄≤65岁，文化程度为小学及以上者;③病程≥2年，住院次数≥3次，每次复发住院间隔＜1年;④病情稳定，有一定生活自理能力;⑤目前有不想出院或担心出院后不能适应社会的负性心理;⑥征得患者和监护人的同意，签署知情同意书。排除标准:①伴有严重躯体疾病或物质滥用者;②2年内迁延计划者;③共患其他精神疾病者精神发育迟滞、痴呆及严重认知功能障碍者。将符合入组的患者71例随机分为为训练组和对照组。训练组38例:男20例，女18例，平均年龄(48.0±10.0)岁;对照组33例，男17例，女16例，平均年龄(50.0±7.0)岁。两组患者的性别、婚姻、文化程度、病程、住院次数、住院时间和服药种类等经检验差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 训练方法 对照组按常规治疗护理和随访，训练组在此基础上实施社会技能训练。将训练组患者分为2个小组，采用集体训练方式。每组由1名精神科医师和2名精神科高年资护师负责训练并参加角色扮演，训练时间每周2次，每次2 h。训练周期为半年，训练步骤包括训练前介绍，共同制订训练计划，训练中采取知识讲座、观看录像、技能训练、游戏、角色扮演、情景讨论和发放健康宣教手册等方式，过程结合正性强化措施，并每月1次针对患者家属进行相应的健康知识培训。

1.2.2 训练内容 以汪波等［5］编制的“精神分裂症患者社会技能训练模式”为基础，内容适当简化和调整，尽可能符合患者的实际需要和方便易行，主要内容包括5个方面。

1.2.2.1 药物自我管理技能训练:每周1次，每次40 min。以有关精神药物有关知识讲座为主，为患者讲解抗精神病药物治疗作用及常见的不良反应，启发患者讨论，由患者依次结合自己谈服药前与服药后病态体验的变化，让其认识药物在治疗中的重要作用，与患者一起讨论服药后有哪些不良反应，自己是如何对待、克服的;分3个阶段训练患者正确管理自己药物。

1.2.2.2 社交技能训练:每周 1 次，每次 60 min。以游戏和角色扮演训练为主，依次采用指导、示范、练习和反馈等技巧反复训练。先进行人际交往的基本技能训练:包括正视与专注，微笑、打招呼和交谈等内容;再通过群体感训、“信任之旅”等方式训练患者帮助他人与寻求帮助的技能;开展唱歌、书法和食物烹调等活动让患者展示自己的才华，进行自信心训练;教会患者解决问题的技能。

1.2.2.3 独立生活能力训练:每周1次，每次40 min。向患者讲解良好的生活习惯的重要性，对患者日常生活能力进行基础评估，与患者共同制定个体化日常行为规范，督促其按时睡觉、按时起床、整理病床、洗漱、自动排队进食服药及定时参加适当的体育锻炼，组织患者看电视、报刊和杂志。帮助患者建立良好的生活习惯，培养患者有规律的生活和自理能力。

1.2.2.4 症状自我监控技能训练:每周1次，每次40 min。以有关精神障碍知识讲座和组织讨论为主，启发患者结合自己谈患病时的病态体验，分析自己当时的症状及表现并进行讨论，罗列自己最初患病时的精神症状和异常表现，分析复发的先兆症状及应对方法，反复强化复习，使患者对常见的精神症状有一个较清楚的认识。

1.2.2.5 职业技能训练:每周1次，每次 60 min。通过求职面试技能训练、开放模拟超市、蛋糕烘焙制作、包馄饨、做寿司、手工制作和环境保洁等劳动技能训练和外出社会实践活动等方式，提高患者的劳动技能，改变患者的观念，鼓励患者做力所能及的事。

1.3 效果评定 在入组时和训练后12个月，由经过统一培训的课题组精神科医师及护士对分别对所有入组患者进行评定。评定指标:①出院例数及复发次数;②住院精神病人社会功能评定量表(SSPI)［7］:分3个因子:因子Ⅰ(SSPI-Ⅰ):日常生活能力(含条目1～3):反映患者日常生活能力;因子Ⅱ(SSPI-Ⅱ):动性和交往情况(含条目4～8):反映患者的正常生活能力和交往情况;因子Ⅲ(SSPI-Ⅲ):社会性活动技能(含条目9～12):反映患者与社会活动有关的一些技能。总分＜18分为重度缺陷，18～28分为中度缺陷，29～38分为轻度缺陷，＞38分为正常。量表的信度和效度较好，本次研究量表的Cronbach'α系数为0.901，评定一致性检验为Kappa值0.83(P＞0.05)符合要求。

1.4 统计方法 对所有数据采用SPSS 16.0进行统计分析，经χ2检验和t检验。

2 结果

2.1 两组患者1年内出院情况 见表1。

2.2 两组患者1年内复发情况 见表2。

2.3 两组患者SSPI测评情况 见表3。

表1 两组患者1年内出院情况

表2 两组患者1年内复发情况

表3 两组患者SSPI测评情况(±s)

表3 两组患者SSPI测评情况(±s)

SSPISSPI SSPI-组别 n Ⅱ Ⅲ个月训练组 38 17.47 ±6.19 27.13 ±6.24 6.63 ±2.17 8.34 ±1.58 6.63 ±2.89 11.11 ±2.84 4.21 ±2.65 7.68 ±3.总分入组时 12个月SSPI-I入组时 12个月 入组时 12个月 入组时 12 22对照组 33 17.64 ±6.89 17.15 ±6.08 6.55 ±2.87 5.55 ±1.82 6.64 ±3.03 6.82 ±2.90 4.45 ±2.50 4.79 ±2.13 t值 6.803 6.925 6.288 4.517 P 值 0.000 0.000 4.517 0.000

3 讨论

3.1 社会技能训练的意义 精神分裂症是临床上最常见的重型精神障碍，病程多迁延，是一种复发率和病残率均很高的疾病［7］。由于疾病、医院及社会环境等诸多因素，有相当多的精神分裂症患者恐惧或不愿接触社会，长期依赖住院生活，即产生住院综合征［8］。其特征是:情感淡漠，始动性缺乏，兴趣丧失，顺从，不能表达感受，对工作人员的苛刻或不公平命令不表示愤慨，丧失个人的人格，生活习惯、修饰及一般生活标准退化等［9］。更有些患者突出表现为:依恋医院，即使生活自理好，且能承担一定的劳动和责任能力的患者仍不愿出院，即使出院了病情很快发生恶化，再入院后可迅速缓解。住院综合征的产生不仅加速患者社会功能的衰退，影响患者的社会回归，还相当程度上限制了精神病床的周转，加重了家庭和社会的负担［9-10］。随着现代社会文明及医学模式的转变，对精神分裂症患者治疗的要求，不仅要治疗患者的精神症状，更要注重其生理、心理和社会功能的整体康复。Kopelowicz等［11］于2003年提出了精神分裂症的治疗康复一体化或整合治疗的概念，认为精神病学治疗和康复应该是一个无间隙的过程。典型的整合治疗包括药物治疗、社会技能培训、家庭心理教育、肯定的社区治疗、支持性就业以及对双重诊断患者的整体规划，其中社会技能培训是康复治疗的重点。近年来，有文献报道，在预防复发、恢复精神分裂症患者社会功能上，除了进行合适的药物维持治疗外，社会技能训练对患者的康复也起着重要作用，但社会技能训练方法各异，汪波等［12］在复习多种训练内容的基础上结合我国患者的特点，编制了一套程式化的训练模式，并进行较大样本的对照研究，结果显示，程式化社会技能训练操作性好，对降低门诊精神分裂症患者的复发，改善社会功能有较好的临床效果。为改善精神分裂症住院综合征患者的社会功能，促进其康复，我们将该训练模式应用于患者，以观察其对医院综合征患者的影响。

3.2 社会技能训练能有效减少患者复发 精神分裂症复发的主要危险因素是服药依从性、家庭支持情况和不良生活事件等［13］。服药依从性高、家庭支持较好和应对不良生活事件能力较强的患者复发率低，反之则高。本研究通过对患者进行药物自我管理技能和症状自我监控技能训练后，使患者对精神疾病相关知识以及药物处置能力有了较为全面的学习和了解，提高了患者对自身情况的认识和对治疗的依从性。通过社交技能、独立生活能力和职业技能训练后，改变了患者的心理状态，给患者提供了参与集体活动的平台，培养了患者的参与意识，锻炼了患者的应对不良事件技巧，提高了患者独立生活和人际交往能力，提高了患者的自信和自尊。另外，每月1次为患者家属开展有针对性的健康知识讲座，使家属对疾病和患者有了正确的认识，一定程度上改变了他们对患者的态度，促进了彼此之间的情感交流，使患者获得了更好的家庭支持。表1、表2显示，经过训练后，训练组的出院例数和复发情况与对照组相比差异有统计学意义，表明社会技能训练能促进患者出院，减少疾病复发。

3.3 社会技能训练能有效改善患者的社会功能 住院依赖的患者，以长期和多次较长时间住院为多。住院时间越长，社会角色丢失越久，患者依赖角色的习惯化也越固定，加上目前精神病患者住院仍多采取封闭式管理，忽视了对患者社会能力的培养，患者大部分情况下处于被动服从状态，进而加重了患者社会功能的衰退。我们通过对患者进行规范、系统的社会技能训练，有效挖掘患者的潜能，提高患者参与周围事物的兴趣，激发其主动性，增强其自信心，提高患者的个人生活自理水平，使患者学会正确的人际交往与恰当处理生活应激事件的方法和技巧，改善人际交流，提高正常的生活和社交能力，从而使患者丧失的社会功能部分得到恢复，低下的功能得到加强，日常生活能力及社会技能得到明显改善和提高。表3显示，训练组患者的社会功能总分、日常生活能力、活动性和交往情况分数均高于对照组，两组比较差异有统计学意义。提示社会技能训练能有效改善患者的社会功能。

4 小结

程式化社会技能训练模式方便、易操作，重复性好，对不同训练者来说，也较统一规范，有较强的可操作性。对精神分裂症住院综合征患者开展系统、规范的程式化社会技能训练，能有效改善患者的临床症状，减少复发，提高患者的社会功能，对促进患者的康复及早日回归社会起到了积极有效的作用。

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