钬激光前列腺剜除术学习曲线探讨

单 勇，陈 其，王 忠，蔡志康

1上海交通大学医学院附属第九人民医院泌尿外科，上海 200011

2江苏省姜堰市人民医院泌尿外科

在过去20年里，出现了诸多新技术与微创方法治疗良性前列腺增生症，其中，备受泌尿外科学术界关注的就是钬激光前列腺剜除术(Holmium Laser Enucleation of Prostate，HoLEP)。HoLEP 已被证明可用于各种腺体大小的前列腺，有着高安全性、高切除效率等特点，但其较长的学习曲线阻碍了它的推广、普及1，2。该研究揭示了上海第九人民医院泌尿外科在学习HoLEP的过程真实情况，探讨其学习曲线，供同道们借鉴和参考。

1 对象与方法

2.1 临床资料与方法

2008年6月到2009年12月，对于具备前列腺手术指征、最初的连续80例BPH住院患者行经尿道钬激光前列腺剜除术(HoLEP)。排除标准为:①疑似前列腺癌。②神经源性膀胱功能障碍。③有前列腺手术史。④ 尿道狭窄。⑤ 重度贫血、凝血功能不全。

术前患者基本资料统计包括:合并内科疾病、前列腺体积(经直肠B超测得)、残余尿、国际前列腺症状评分(IPSS)、最大尿流率(Qmax)、术前PSA、Na+、K+、Hb。术后资料收集:手术时间(剜除+粉碎)、剜除前列腺重量、Na+、K+、Hb、手术效率(手术效率=剜除前列腺重量/手术时间)。术后一月资料收集:IPSS、Qmax、PSA。手术并发症统计包括:TUR综合征、术中或术后24小时内大量出血而需要输血、组织粉碎致膀胱损伤、术后继发血尿、尿道狭窄、压力性尿失禁。

术者为精通TURP、却未接触过HoLEP的资深泌尿外科医师，在通过手术录像学习及观摩精通HoLEP术者的手术后，独立完成80例HoLEP手术。为反应学习曲线，将最初连续的80例手术分为前40例和后40例两组。

2.2 设备与手术方法

HoLEP设备:科医人公司的 VersaPluse PowerSuite Holmium 100 W、550 μm 直射光纤、F26 Karl Storz连续冲洗切除镜，以及组织粉碎器和配套粉碎用镜。粉碎器踏脚分两档，一挡为吸引，两档为吸引加粉碎。

HoLEP手术方法:采用连续硬膜外麻醉，合并膀胱结石先碎石处理，生理盐水作为冲洗液。①将激光能量设在90 W(2.0 J×45 Hz)，于膀胱颈和精阜之间5、7点位置分别做切出两条标志沟，深度力求达外科包膜，在精阜前方贯通汇合两标志沟，由浅入深切割，识别并看到外科包膜层，用镜鞘前端抵住腺瘤向膀胱方向推移，激光切断与外科包膜层粘连的组织，如此推+切结合的技术，将中叶逆行推入膀胱。②在精阜水平面，从5点切开槽开始逆时针旋转切割达外科包膜，运用推+切技术，将增生的前列腺从包膜上剥离至3点位置。再于12点膀胱颈处切开，达外科包膜，顺时针运用推+切技术在3点处汇合，将左侧叶推入膀胱，仔细止血。同样方法处理右侧叶。③ 能量设在20 W(2.0 J×10 Hz)，仔细检查前列腺窝，彻底止血。④ 换组织粉碎器、粉碎用镜。先充盈膀胱，粉碎器踏脚一挡吸住前列腺组织，两档粉碎组织、吸出体外。

由于术者为初学者，在行HoLEP时常规准备等离子PKRP(Plasmakinetic resection of the prostate)器械备用，遇到止血困难、腺体残留较多时，更换PKRP处理。若手术时间较长，或病人一般情况有变化时，则在将腺体推入膀胱后留置导尿，二次手术行前列腺组织粉碎+吸出。

2.3 统计方法

所有数据用 SPSS 13.0(SPSS Inc.，Chicago，IL)软件包进行统计学处理，计量数据用配对t检验，率的比较用χ2检验，P＜0.05为有显著差异。

2 结果

80位患者完成手术，并于术后三个月得到随访。

前40例(第一组)与后40例(第二组)两组手术相关资料见表1，两组患者年龄、术前前列腺体积无明显差异。第二组手术时间较短，手术效率较高，且对于Hb的影响要小于第一组。

表1 手术相关资料Table 1 Data of surgery

两组患者手术近期并发症比较，见表2。两组均无TUR综合征发生。第一组中转PKRP显著高于第二组。输血、组织粉碎致膀胱损伤、术后继发血尿、尿道狭窄、压力性尿失禁两组间无显著差异(P＞0.05)。在第一组中有2例(5%)需第二次手术行前列腺组织粉碎术，第二组中无此情况。另外，第二组中有一例(腺体＞100 g)术中包膜穿孔、发现局部冲洗液外渗，且残留腺体较多，故中转行耻骨上经膀胱前列腺摘除术+膀胱造瘘术。总计3例组织粉碎致膀胱损伤，其中2例为浅表粘膜损伤，1例为肌层损伤。两组中各发现有术后尿道狭窄，均为外口狭窄，在门诊随访给予尿扩后改善。术后拔除导尿管后发现有压力性尿失禁的患者，经盆底肌训练，于术后2～4周分别恢复控尿。

表2 手术近期并发症Table 2 Complications following fue surgery

术前及术后三个月IPSS、Qmax、PSA随访，见表3。两组患者的IPSS、Qmax较术前有显著改善(P＜0.01)，平均 PSA 较术前显著下降(P ＜0.01)，平均下降70%。两组术后三个月各项参数比较无统计学差异(P ＞0.05)。

表3 术前与术后三月随访Table 3 Follow-up 3 months before and after the operation

3 讨论

早在1998年，Gilling和 Fraundorfer介绍了一种新的用于治疗良性前列腺增生的微创技术——钬激光前列腺剜除和组织粉碎术［3］。在我国，孙颖浩、杜传军等较早地开展了此项技术［4，5］。得益于大功率的钬激光(100W)和组织粉碎器，此项技术在行前列腺剜除、组织切割时，止血效果好、效率高，粉碎组织同时吸出体外，另外，应用生理盐水作为冲洗液，预防了TUR综合征，对机体内环境影响小，使得该技术在国外被逐渐认可并开始推广。无论对谁，初学阶段是必须经过的一步，但是，受多种因素的限制以及“报喜不报忧”的影响，最关键的初学阶段鲜见报道，为此，我们将学习HoLEP的过程真实的展示给初学的同道作为借鉴，避免不必要的弯路，同时也希望得到前辈和高手的批评和指导。

推+切平面的辨认:绝大多数学习HoLEP的泌尿外科医生都已经精通了经尿道前列腺切除术(TURP)，然而他们在学习剜除过程中都会遇到困难。最常见的是，正确操作平面(前列腺外科包膜)识别，有时进入腺体而迷失推+切平面，，有时过深则穿破包膜，此时可见脂肪组织，应立即停止切割，寻找正确的推切平面—前列腺外科包膜。我们体会到:在行TURP时，腺体的切割速度决定了手术时间长短，所以快速和有次序的切割是最重要的;而在行钬激光剜除时，耐心地寻找及维持正确的操作平面是最重要的。

出血与止血:钬激光在切割前列腺腺体时，能封闭绝大多数静脉，故手术视野较为清晰。若在切割和推切时遇到较大血管出血，先退后光纤，距离出血点2 mm为宜，进行“点对点”止血。若不能清晰辨别出血点或出血势头较猛直冲镜面，可退后镜子，加快冲洗液速度，由远而近接近出血点，同时利用钬激光高频脉冲能量朝出血方向发射，“压制”出血势头，待视野较清晰时，瞄准出血点，点灼血管或周围组织以达到止血目的。以上两种情况的钬激光止血技术极大的依赖于术者对镜头调整及光纤把握的能力。本报告第一组中，中转PKRP的有4例，就是因为术者在初始学习过程中不能熟练的运用光纤止血，转而换用更为熟悉的等离子器械止血，然后再继续进行鈥激光剜除手术。

组织粉碎器的应用:前列腺组织粉碎术对于初学者来说也是一件艰巨的挑战［6］，特别是止血不够彻底造成膀胱内视野不清晰时，使用粉碎器不当可能造成膀胱损伤。本研究中有2例膀胱粘膜损伤，1例膀胱肌层损伤。经过学习，我们体会到:①在粉碎的过程中，始终充盈膀胱。②遇较大组织块，移动粉碎器刀头主动“迎合”组织，脚踩一挡吸引，吸住前列腺块后将其拖至膀胱中央(初学者可拖至剜除后宽大的颈口，则更安全)，直视下粉碎。③若遇实在视野不清晰，不能正确辨别前列腺组织与膀胱粘膜，则暂停组织粉碎，待数天后第二次手术行前列腺组织粉碎术，第一组中有2例为术后3天和5天分别行前列腺组织粉碎。

浅谈学习曲线:在行较大腺体剜除时，初学者容易迷失正确的操作平面，出现剜除后腺体残留过多，止血不彻底等，这对学习过程中术者的信心影响甚大。国外文献报道，学习钬激光前列腺剜除术时腺体选择不宜过大，应选择小于40克的患者，在这种条件下，平均学习曲线在20例左右［7］。本研究中，2组总计14例因剜除后腺体残留过多，腺窝创面不光整或前列腺尖部腺体残留转而行PKRP术修整。另有一例超过100 g的腺体，由于手术时间过长，且发现包膜穿孔，局部冲洗液体外渗，残余腺体较多，中转行耻骨上经膀胱前列腺摘除术+膀胱造瘘术。我们体会，在学习过程中，选取30～40 g左右的腺体最为适宜，但在临床工作中，极少有如此小的前列腺需要手术，只好尽量选60 g以下的前列腺。平均每周做2～3例，不要间断，边手术边总结经验教训，在经过20～40例的手术后，术者明显感觉手术技巧和手术安全性得到提升，术者信心增加。

Elzayat报道［8］，精通 HoLEP 的泌尿外科医生平均能切除70%以上的腺体，且在术后一月随访PSA平均下降90%。本报告中，患者在术后一月随访PSA平均下降70%，提示我们在学习HoLEP的过程中，腺体的切除率并未达到70%，但患者术后一个月IPSS和Qmax已得到明显的改善，达到了前列腺切除的疗效。

本研究表明，在学习HoLEP的初期，应选择体积小的前列腺进行手术。精通TURP的泌尿外科医师，经过20例左右的训练后，能初步掌握推+切的基本手术方法，之后将显著提高手术效率和安全性。经过40例左右的练习，多能较熟练进行剜除技术，并掌握推+切的剜除技巧。初学阶段，若遇到界面不清、出血较多、手术时间较长等情况，应酌情改用术者熟悉的方法，如TURP或等离子技术等，尽快完成手术。

致 谢感谢浙江大学医学院附属第二医院泌尿外科杜传军主任在钬激光前列腺剜除术学习过程中传授宝贵的经验和无私帮助。

［1］ Seki N，Naito S.Holmium laser for benign prostatic hyperplasia［J］.Curr Opin Urol，2008，18(1):41-45.

［2］ Tan AH，Gilling PJ.Holmium laserprostatectomy:current techniques［J］.Urology，2002，60(1):152-156.

［3］ Fraundorfer MR，Gilling PJ.Holmium:YAG laser enucleation of the prostate combined with mechanical morcellation:preliminary results［J］.Eur Urol，1998，33(1):69-72.

［4］ 廖国强，孙颖浩，王林辉，等.钬激光前列腺切除术应用体会［J］.中国男科学杂志，2003，17(1):256-263.

［5］ 杜传军，白福鼎，陈继民，等.前列腺钬激光剜出术与电切术安全性及疗效比较［J］.中华泌尿外科杂志，2004，25(1):627-630.

［6］ Seki N，Tatsugami K，Naito S.Holmium laser enucleation of the prostate:comparison of outcomes according to prostate size in 97 Japanese patients［J］.J Endourol.2007，21(2):192-196.

［7］ El-Hakim A，Elhilali MM.Holmium laser enucleation of the prostate can be taught:the first learning experience［J］.BJU Int，2002，90(9):863-869.

［8］ Elzayat EA，Elhilali MM.Holmium laser enucleation of the prostate(HoLEP):long-term results，reoperation rate，and possible impact of the learning curve［J］.Eur Urol，2007，52(5):1465-1471.