后路半椎体切除椎弓根螺钉内固定治疗儿童先天性脊柱侧凸

王衍江，杜晓杰，林 虹，田志刚

（天津市儿童医院骨科，天津300074）

半椎体畸形为儿童先天性脊柱侧凸的常见病因，该病保守治疗无效，且可造成脊柱侧凸畸形进行性加重，目前主张采用手术治疗。半椎体切除可直接去除致畸因素，是比较理想的术式。2009-2011年，我院以后路半椎体切除加椎弓根螺钉内固定治疗半椎体畸形所致先天性脊柱侧凸患者15例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组15例，其中男6例，女9例，年龄2～6岁。均为完全分节型半椎体所致先天性脊柱侧凸，其中胸椎11例，腰椎4例。所有患者术前均行站立位脊柱全长正侧位X线、病变节段三维CT及MRI检查，测量冠状面Cobb角及后凸角度，明确半椎体形态、与周围椎体关系及有无合并椎管内畸形。所有患者术前均无神经系统损害表现，术前下肢肌电图检查均未见异常。

1.2 手术方法 气管插管全麻下手术，患者俯卧于手术架上。以C形臂透视定位，以半椎体棘突为中心取后正中切口，剥离椎旁肌，显露半椎体及临近椎体的椎板及横突。于半椎体临近椎体定位，分别置入椎弓根螺钉。15例病例中，有2例仅行凸侧椎弓根螺钉固定，其余13例均行双侧椎弓根螺钉固定。咬除半椎体的棘突、椎板、横突，显露椎管内结构及半椎体椎弓根。以脑棉保护好脊髓及神经根，沿半椎体椎弓根外侧壁进入，逐渐切除半椎体。先刮除半椎体前外侧松质骨，再刮除内后侧松质骨，刮除半椎体上下椎间盘及其相邻椎体的软骨终板，直至终板下松质骨。半椎体凹侧椎间盘切除较为困难，其极外部分可部分保留，在切除半椎体过程中，这部分椎间盘可起到铰链作用，防止出现椎体侧方移位。咬除上下相邻椎体的部分椎板，以免加压时对硬膜及脊髓造成压迫。C形臂透视确认半椎体切除完全。于椎弓根螺钉上安装预弯成生理曲度的矫形棒，凸侧逐渐加压矫形，凹侧适当撑开，闭合半椎体切除后所留间隙。加压过程中注意观察硬膜有无皱褶，如出现皱褶应立即停止加压，咬除相邻椎体椎板进行减压。行胸椎半椎体切除时肋骨头会影响加压，故需先将肋骨头切除约3 cm。锁紧螺钉，安装横向连接杆。术中麻醉师配合行唤醒试验，确认双足活动良好。以切除的松质骨行椎板、关节突、横突间植骨。如骨量不足，可以同种异体骨植骨。放置伤口引流管1根，逐层闭合切口。

1.3 术后处理 术后患者平卧，躯干制动，整体翻身。24 h后拔除引流管，术后预防性应用抗生素3 d，术后2周佩戴支具下床活动，伤口愈合后继续佩戴支具6个月。

2 结果

手术时间120～260min，平均230min。术中出血量100～450mL，平均300mL。术后1周拍摄脊柱全长正侧位X线片，测量冠状面Cobb角及后凸角。所有患者均得到随访，随访时间12～25个月，平均17个月。脊柱冠状面平均Cobb角由术前47.5°矫正至16.1°，矢状面平均后凸角由术前31°矫正至12.7°。末次随访矫正效果无丢失。所有患者植骨融合良好，均未出现神经损伤、感染等并发症，内固定无断裂、松动（图 1、2）。

3 讨论

半椎体为椎体侧方发育障碍所致畸形，表现为凹侧与凸侧的椎体生长不平衡，缺失一侧椎弓根及部分椎体。Holte[1]将半椎体畸形分为3类：部分分节型、非分节部分封闭型及完全分节非封闭型。其中完全分节非封闭型半椎体有着完整的生长终板结构，具备正常的生长能力，致畸潜力最为突出，在生长活跃期尤为如此。随着椎体两侧不平衡的加重，其头端与尾端出现脊柱代偿性侧凸。随生长发育，代偿性侧凸将会逐渐进展为僵硬的结构性侧凸，畸形逐渐加重。对于此类患者，矫形支具等保守治疗无效，早期的手术介入十分必要。一般认为，手术时间越早，小儿脊柱柔韧性越好，融合固定范围越小，矫正效果越好[2]。Lazar[3]认为3岁前手术效果较好。

半椎体所致先天性脊柱侧凸的早期手术方式包括原位融合、凸侧椎体骨骺阻滞术、重建性截骨与内固定术、非融合性器械矫形等[4]。上述术式虽可延缓侧凸畸形的进一步发展，但对侧凸本身的矫形效果有限，远期疗效难以预料，并不能从根本上解决问题，因此近年来在临床实践中已很少应用。半椎体切除术在1928年即被Royle所报道，但囿于当时的技术条件，手术并发症较多，一直以来并没有得到推广。1979年Leatherman与Dickson对该术式进行了改进，应用前后路分期半椎体切除治疗先天性脊柱侧凸，和传统的原位融合与支具矫形相比，该术式直接去除了致畸因素，即时矫正畸形，并可有效防止畸形的进一步发展，疗效优于前者。此后，半椎体切除术逐渐被广泛接受，近年来取得了飞速发展，目前较为成熟的半椎体切除术式包括前后路联合半椎体切除、后路半椎体切除术。前后路联合半椎体切除为半椎体切除术早期常采用的术式，该术式对半椎体切除彻底，矫形效果好，疗效满意，但也存在着手术创伤大、操作繁琐等问题，且患者翻身变换入路时可能损伤脊髓。与前后路联合半椎体切除术相比，后路半椎体切除术手术入路单一，可同时完成矫形及植骨，手术时间短，手术创伤小，避免了开胸手术创伤及其引发的并发症。另外，后路半椎体切除可以充分暴露椎体、脊髓及神经根，通过半椎体侧方椎弓根进入半椎体并将之切除。Nukamura[5]指出半椎体的椎弓根较正常椎弓根粗，故经椎弓根刮除半椎体较为安全。且由于脊髓多偏向于半椎体凹侧，故切除中极少损伤到脊髓，手术操作相对安全。其不利的一面在于手术时出血较多，尤其在切除椎体后壁时硬膜外静脉丛出血止血较困难。

半椎体切除虽可获得即时矫形，但为了长久保持矫形效果，阻止畸形进一步发展，促进植骨融合，防止假关节生成，必须依赖坚强的内固定。张学军等[6]比较了单纯半椎体切除及切除后加压固定两种术式，认为后者矫正效果明显好于前者，当时其所使用的为Apofix椎板钩类内固定器械。随着内固定器材的改进，目前认为，相较于椎板钩等传统的内固定器械，椎弓根螺钉可对脊椎形成三柱固定，是目前公认的最为有效，最为坚固的固定方式。Wild[7]认为1岁之后儿童椎体的形态已经基本固定，接受椎弓根螺钉固定比较安全，不会影响椎管发育造成狭窄。需要注意的是，儿童椎弓根直径细小，骨质柔软，术中凸侧加压时因张力较高，椎弓根螺钉可能对椎弓根造成切割。术后儿童难以配合制动，也可能造成内固定松动。Ruf等[8]报道一组28例半椎体畸形患者，均行后路半椎体切除，以椎弓根螺钉短节段固定，经过随访，有2例出现了椎弓根骨折，其余均获得满意效果。

术中椎体固定及融合范围须根据侧凸畸形及代偿弯程度而定。考虑到患儿处于生长发育期，为减少对正常椎体发育的影响，单纯半椎体所致的先天性脊柱侧后凸不一定都需要长节段内固定，如侧后凸畸形不严重，代偿弯为非结构性，可考虑采用短节段内固定[9]。本组患者固定节段较短，仅固定半椎体上下各2个椎体，术后复查未发现畸形加重。仉建国等[10]认为，对于侧凸大于50°、后凸大于40°的病例，因代偿弯僵硬，闭合半椎体切除后间隙所需加压力增大，双节段固定后出现椎弓根切割或骨折可能性增大，故应延长融合范围，融合侧凸及后凸弧内椎体。

目前该术式在某些方面尚有争议。比如术中矫形问题，刘祖德等[11]认为，除了凸侧加压短缩外，尚需凹侧撑开固定。而有些学者[12-13]认为，后路矫形时仅需在凸侧加压，尽量避免在凹侧撑开，以避免可能造成的对脊髓、神经根的牵拉。本组病例中，仅有2例行凸侧椎弓根螺钉固定并加压，其余13例均行双侧椎弓根螺钉固定，且均行凸侧加压凹侧撑开，术后均未发现神经损伤情况。此外关于植骨融合的部位，目前学界对于须在椎板间、关节突间植骨没有异议，但半椎体切除后遗留的间隙内是否需要植骨尚有争议。周学忠等[14]认为不应植骨，因为植骨块不稳定有可能伤及脊髓。蔡奇勋等[15]认为为了保证脊柱稳定性，必须在该间隙填充自体骨植骨。为防止植骨对脊髓可能造成的损害，可以明胶海绵或钛网对脊髓进行保护。对于这些问题，尚需作进一步的研究。

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