HSG与子宫显著屈曲不孕症患者SSG技术改良及应用研究

代燕增，邱树芬，张巧权

（云南省曲靖市妇幼医院放射科，云南 曲靖 655000）

近年来，随着社会工作压力增加，生活环境污染等多种因素的影响，女性不孕症患者发病率在逐年升高。子宫输卵管造影术（HSG）是诊断输卵管是否通畅的重要检查方法，而输卵管介入再通术（SSG）是治疗输卵管梗阻的一种有效的微创介入治疗技术，已在临床推广普及。目前采用的常规HSG检查，医生与患者均需在X线下受放射性辐射损伤；通用的手术器械是美国Cook公司的同轴导管装置，多数病例操作简便，但在子宫显著屈曲时操作比较繁琐。简便、正确地诊断输卵管通畅性及盆腔内环境，并相应地选择治疗手段，一直是诸多学者和临床医师探索的问题。本文介绍对常规HSG改良，并应用改进装置，配合手法及各种手术器械，对子宫显著屈曲不孕症患者施行SSG，并对其疗效作出初步评价。

1 材料与方法

1.1 一般资料

我院放射科1998年12月—2011年8月经子宫输卵管造影诊断输卵管梗阻的不孕症患者近1万例，其中2008年12月—2011年8月对常规HSG进行改良。已行输卵管再通术且有明确追踪结果的病例共3 100例，子宫位置正常者2 920例，其中2 100例为双侧输卵管梗阻，820例为单侧输卵管梗阻（700例为一侧输卵管通畅、一侧输卵管梗阻，100例有宫外孕手术切除史仅存一侧输卵管且梗阻，20例为单角子宫单侧输卵管且梗阻），共计5 020条输卵管；子宫显著屈曲者180例，其中160例为双侧输卵管梗阻，20例为单侧输卵管梗阻，共计340条输卵管。

1.2 造影方法

时间选择在月经干净后3～7 d，白带常规检查正常，经妇科检查冲洗后，患者仰卧于造影床上，取截石位，常规消毒铺巾，窥阴器暴露宫颈，消毒后宫颈钳夹住宫颈上唇，将子宫输卵管通液管固定于宫颈内口。常规HSG术中注药是由操作医师在放射线监测下持续手推完成；改良后的HSG是固定12号乳胶子宫输卵管通液管于宫颈内口，无放射监测下全自动操作，设定压力、速度、剂量自动推注完成。

1.3 器械、手法及改进装置

改良的HSG采用ZY-23-D型造影通液推注仪，利用日本东芝公司生产的800 mA数字胃肠机适时点片，记录各期影像征象，观察造影剂残留及弥散情况。SSG插管时需反复牵拉或回放宫颈；取消外面同轴导管，用内套5F金属导丝的5F导管直接插入宫腔，保留Cook公司泥鳅导丝、7F导管及铂金导丝，5F导管深入宫角时再次进管时牵拉宫颈且步调一致。

1.4 介入操作方法

患者仰卧于造影床上，取截石位，常规准备后，消毒铺巾，窥阴器暴露宫颈，消毒后宫颈钳夹住宫颈上唇，用探针探测宫腔位置及深度，用内套5F金属导丝的5F导管直接插入宫腔，抽出5F金属导丝，注入造影剂进一步明确子宫形态、输卵管梗阻部位等情况。再插入5F金属导丝，5F导管导丝深入一侧宫角时再次进管时牵拉宫颈且步调一致，使之进入输卵管间质部，再次抽出5F金属导丝，送入7F导管及铂金导丝，以铂金导丝轻轻疏通梗阻处，送入7F导管退出铂金导丝，注入对比剂，如证实已复通，注入庆大霉素8万U，地塞米松5 mg，糜蛋白酶4 000 U；用同样方法插入另一侧输卵管内注药后完毕（图1～4）。

1.5 术后处理

所有患者术后抗炎治疗5 d，当月避孕，并适当结合中医中药辅助治疗。所有病例随访1年，观察受孕与否及其它相关情况。计算子宫屈曲患者及同期子宫位置正常患者的复通率与妊娠率。

2 结果

通过改良HSG记录的影像学表现，可以对子宫输卵管的情况做出明确的诊断。HSG不仅可了解输卵管是否通畅、阻塞部位及宫腔形态，而且对输卵管轻度粘连梗阻可通过加压进行疏通治疗。其中诊断输卵管通畅1 200例；输卵管通而不畅200例；子宫发育异常82例；子宫位置正常伴单侧或双侧输卵管梗阻2 800例；子宫显著屈曲伴单侧或双侧输卵管梗阻180例。

改良的HSG显影满意，与常规HSG对比具有一定的优势。常规HSG检查：医生用手推注，凭经验控制注液速度、压力及剂量，不能准确控制，影响拍片质量，从而影响正确诊断；又因为医生要在X线监测下进行，长期受放射线辐射，严重影响医生的身体健康。改良后HSG检查可实现双向远程控制操作，实时根据临床需要精确控制通液速度和压力，自动推注，减轻病人痛苦，有效避免因输卵管痉挛等出现的假阳性；避免了医生长时间接触放射线，频繁出入X光室，减轻医务人员的劳动强度；放射剂量极小，对患者身体损害更小，可缩短避孕时间，争取术后利用最佳怀孕时期以提高妊娠率[1]。

对180例子宫显著屈曲不孕症患者施行SSG后，插管均成功，插管成功率100%。施行再通术后，有292条输卵管复通，复通率为87%，随访1年后32例妊娠，妊娠率18%。同期子宫位置正常患者2 920例4 830条输卵管复通，复通率为90%，随访1年后1 060例妊娠，妊娠率36.3%。对两组患者施行再通术后复通率与妊娠率进行统计学分析，采用卡方检验，结果见表1。从表中可以看出：子宫屈曲患者再通术后妊娠率低于子宫位置正常患者，而复通率两者基本相近；两组患者施行再通术后复通率差异无显著性，而妊娠率差异有显著性。

表1 两组患者施行再通术后复通率与妊娠率的统计结果

3 讨论

导致女性不孕的因素很多，输卵管性不孕在我国约占30%～40%。HSG检查是诊断输卵管是否通畅的主要方法，SSG是治疗输卵管梗阻的重要方法，作为一种微创手术，机器设备要求不高，操作简便，已应用于临床多年，国外有学者认为其疗效不亚于腹腔镜及显微外科[2]。改良的HSG操作简单、安全、有效，不仅是检查输卵管是否通畅较好的方法，而且可以减少对医患的放射性辐射损伤；使用手法及改进装置能够较方便完成显著屈曲子宫的输卵管再通术，各种手术器械的配合使用有利于成功插管。子宫显著屈曲时插管难度较正常子宫大，需要综合利用宫颈钳、探针、扩张器及导丝，宫颈钳牵拉宫颈、探针调整宫腔位置扳正子宫、扩张器的可塑性及韧性、导丝的张力等有助于插管成功。通过手法及改进装置，显著减少了介入医生及患者的曝光时间，并且对宫腔损伤轻微，术中及术后出血量较少。

子宫显著屈曲标准为：宫体与宫颈的夹角为锐角，子宫输卵管造影显示子宫形态由正常倒三角形变为正三角形。子宫屈曲的判断以宫体与宫颈夹角为标准，正常子宫可有一定程度前屈或后屈，宫体与宫颈形成向前开放的钝角为前屈，形成向后开放的钝角为后屈，在造影图像上表现为倒三角形；子宫显著屈曲指宫体与宫颈的夹角为锐角，在造影图像上表现为正三角形，倾斜球管可判断子宫向前或向后屈曲。宫颈扭曲，宫颈与宫体所成的锐角越小，插管难度越大。

正常子宫依靠盆底肌肉的承托和韧带的牵引维持前倾前屈位，子宫体轴线与宫颈轴线成钝角，仰卧时角度更大。子宫发生显著屈曲的机理不清，可能与盆腔相关肌肉韧带缺陷、生产及多次人流等因素有关。子宫显著向前或向后屈曲时，宫颈扭折，宫颈长轴与宫体长轴成锐角，增加了插管难度。子宫显著屈曲时，插管的关键在于利用各种手术器械，减轻子宫屈曲程度，使扩张器及微导管能顺利到达宫角进入输卵管。以下操作有利于成功插管：①在患者能够忍受的情况下，牵拉宫颈缓解子宫屈曲程度；②送入导丝，使其在子宫内盘绕，依靠导丝的张力，进一步减轻子宫屈曲程度；③若子宫屈曲程度仍较严重，可沿导丝送入探针，因探针前端圆钝，对宫颈损伤较轻，且可塑形，有利于将子宫形态调整到合适的位置；④经导丝送入扩张器，利用扩张器的张力与可塑性，使屈曲子宫恢复至近似正常形态，只要扩张器接近宫角，后续操作较易完成；⑤对于经产妇或宫颈松弛的患者，导丝配合扩张器不易到达宫角时，可同时送入探针，用探针协助调节子宫位置，使扩张器能达宫角，或直接送入微导丝达宫角后进行输卵管疏通。本组患者采用上述方法均获得插管成功，梗阻输卵管复通率与国内外报道相近[3-4]，略低于子宫位置正常的患者，建议采取膝胸卧位睡姿，以缓解宫颈扭折程度，提高受孕机率。

[1]李娟，林志东，李嫱.改良子宫输卵管碘油造影100例分析[J].广东医学，2009，30（9）：1356-1357.

[2]Capitanio GL,Ferraiolo A,Croce S,et al.Transcervical Selective Salpingography:A Diagnostic and the Rapeutic Approach to Cases of Proximal Tubal Injection Failure[J].Fertil Steril,1991,55(6):1045-1050.

[3]李广琪，李敬邦，贺洪德，等.选择性输卵管造影及输卵管阻塞的介入治疗不孕症290例分析 [J].第四军医大学学报，2007，28（24）：2272-2274.

[4]AI-Jaroudi D, Herba MT.Reproductive Performance after Selective Tubal Catheterization [J].J Minim Invasive Gynecol,2005,12(2):150-152.