早期肠内营养联合益生菌治疗重症胰腺炎

刘雄祥 刘 文 许 剑 刘未雄 周 皖

湖南省湘潭市中心医院消化内科，湖南湘潭 411100

急性重症胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是常见急危重症之一，占急性胰腺炎的15%～30%，其病死率高，达10%～20%[1]，病程中存在代谢紊乱，机体呈高代谢、高动力状态，急性炎症反应综合征的出现以及随之而来的营养破坏及消耗，导致严重的营养不良，机体免疫力下降，感染概率明显增高，近年来对重症急性胰腺炎（SAP）强调以非手术治疗为主的综合措施，营养支持具有十分重要的意义[2]。全肠外营养（TPN）支持一直是常规方式，但存在许多缺点，并且因肠道长期旷置可能导致肠道黏膜萎缩，屏障功能丧失，反过来促进了肠源性败血症的发生，肠道功能在SAP的免疫和炎症中起着至关重要的作用[3]。进行早期肠内营养的治疗对改善SAP患者的营养状况，减少感染及并发症发生，缩短住院周期，减轻经济负担，显得尤为重要。本文将我院2008年09月～2011年03月确诊为SAP的49例患者随机分成两组，观察治疗效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

SAP患者49例，男27例，女22例，年龄29～75岁，平均50岁。其中胆源性28例，酗酒9例，高脂血症9例，无诱因3例。鼻空肠管采用由德国Fresenius Kabi AG公司生产的福瑞可螺旋型三腔喂养管（CH 16/9，150 mm），肠内营养剂采用瑞素（华瑞制药500 mL），益生菌：枯草杆菌二联活菌胶囊（北京韩美制药）。49例患者随机分为两组，两组患者入院时一般情况、生化指标、CT分级比较差异无统计学意义（P>0.05），具可比性。

1.2 SAP 诊断标准

采用中华医学会消化病学分会制定的《中国急性胰腺炎诊治指南（草案）》，具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症（胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿）； 器官衰竭；Ranson评分 ≥ 3；APACHE II评分≥ 8；CT分级为 D、E[4]。

1.3 方法

1.3.1 治疗方案 对照组24例，采用常规治疗：禁食、胃肠减压、PPI、生长抑素抑酶、抗生素、肠黏膜保护剂、补充胶体以及中药等治疗。EN（肠内营养）组25例，在常规治疗基础上，入院后48 h内开始实施肠内营养，同时联用益生菌，鼻空肠管采用胃镜下放置并进行X线透视确切位置；输液泵很好控制营养液的滴速，早期以20～30 mL/h，随患者逐渐适应，加量至100～120 mL/h，营养液量维持在1 000～1 500 mL/d，采用间歇滴注。

1.3.2 观察指标 观察患者的一般情况，包括体温、脉搏、腹部的症状和体征以及肛门排便排气情况。SAP的病因、入院时及入院后2周的APACHEⅡ评分、Balthazar CT积分及差值的对比。两组的感染率、并发症及死亡率、住院时间、住院总费用对比。

1.4 统计学方法

两组资料应用SPSS 11.0统计软件进行统计学分析，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 APACHE Ⅱ评分及CT评分的变化

两组患者入院时的APACHEⅡ评分比较无统计学意义，治疗2周后APACHEⅡ评分均逐渐下降，较入院时明显好转，差值有统计学意义（P<0.05）；与入院时相比，EN组的APACHEⅡ分值下降程度显著大于常规组（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者APACHEⅡ评分变化（±s，分）

表1 两组患者APACHEⅡ评分变化（±s，分）

注：与对照组比较，*P<0.05

组别 入院时 入院2周时 差值对照组（n=24）EN 组（n=25）12.3±2.5 11.9±2.9 5.4±1.4 3.2±1.5 6.9±1.2 8.7±1.4*

2.2 CT评分

两组患者入院2周时Balthazar CT评分较入院时均有明显下降，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者入院、入院2周时的评分比较差异均无统计学意义（P>0.05），分值变化比较无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组患者腹部Balthazar CT积分变化（±s，分）

表2 两组患者腹部Balthazar CT积分变化（±s，分）

组别 入院时 入院2周时 变化值对照组（n=24）EN 组（n=25）3.21±0.92 3.32±0.88 1.44±0.61 1.41±0.59 1.77±0.71 1.91±0.66

2.3 两组患者各项指标比较

EN组在继发感染、并发症、住院时间和费用上均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；在死亡率方面，两组差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组患者感染率、并发症发生率、死亡率、住院时间、住院费用比较

3 讨论

急性重症胰腺炎（SAP）是内科常见的急危重症，常表现为高代谢、高动力过程，能量及蛋白质代谢消耗增加，患者常处于高度应激状态，以及急性炎症状态，可导致严重营养不良，因而EN或TPN在SAP治疗中有着重要的作用[5]。在急性胰腺炎中大约20%的患者可能并发胰周及胰腺坏死，除了坏死组织感染，其他感染如菌血症和肺炎经常发生，对急性胰腺炎的预后产生重大的负面影响[6]。目前主流的学说认为，这些感染主要来源于肠道，肠源性细菌移位被认为是一个病理生理综合事件—胃肠蠕动紊乱，细菌增生，动脉血流减少，胃肠黏膜屏障通透性增加和细菌易位，甚至导致全身远处感染，这其中包括感染胰周或胰腺坏死[7]。

为了减少胰腺的外分泌让胰腺得到充分的休息，入院后均需长期禁食。TPN虽能提供足够能量，但长期使用后，胆汁淤积、代谢紊乱、静脉置管导致感染等并发症不断出现[8]。EN有利于维持肠道黏膜的完整性，刺激肠道蠕动和释放免疫介质、增加肠壁血液量，保持肠道黏膜的完整性有助于减少细菌过度生长和细菌移位，从而减少感染人数，同时维持黏膜的完整性减少释放炎症介质，降低氧化应激和消退全身炎症反应综合征（SIRS）[9]。有研究证实早期EN对SAP患者是必要的，可明显改善患者营养状况、调节免疫功能、降低死亡率、减少感染并发症的发生[10]。近年来有关胰腺炎及益生菌的大量实验研究表明，益生菌可以通过保护微生物屏障、机械屏障、化学屏障、免疫屏障，及减少肠道NF-κB的活化，减少促炎细胞因子的释放等保护肠黏膜屏障，防止细菌易位，防止胰腺炎感染性并发症的发生[11]。

一项荟萃分析证实目前一项非常有效预防急性胰腺炎患者并发症的重要措施是EN[14]。本研究选择了SAP发病48 h内实施EN，由于置管超过Treitz韧带以远30 cm，对胰腺刺激极少，采用逐渐加量、间歇滴注，患者发生腹胀、腹泻、腹痛等症状较少，同时可大量减少静脉输液量，使患者较早下床活动，对于促进肠道、肺功能恢复尤为重要[12]，从而达到胃肠减压、肠内营养、减少静脉输液、保护肠道功能、减少胰腺分泌多重目的。ASP何时进行EN一直以来是困扰临床的一个难题，更早进行EN是否对降低死亡率或减少感染率有明显的效果。对48 h这个时间的选择一方面考虑多方面研究的结果，同时亦考虑患者肠道功能恢复情况，对于患者是否能耐受胃镜下置管也是一个重要方面。一项随机对照试验说明相比发病72 h以后开始肠内营养，更早应用EN（<24 h）可以明显减少并发症及感染的几率[10]，国内尚未见非常早期EN的报道，是否对SAP的救治有更佳的效果有待临床研究进一步证实。

本研究显示，与常规组相比，使用瑞素营养液实施EN联合益生菌治疗可显著降低患者的APACHEⅡ评分 （P<0.05），同时CT评分两组无明显区别，提示合理实施EN有利于改善SAP患者机体的营养状况，调节免疫功能，同时由于营养制剂+益生菌联合应用，可以减少肠内菌群的移位和失衡，促进肠蠕动及黏膜的更新，从而减少或阻断炎症介质和细胞因子释放的发生与发展[13]，有效地预防胰腺脓肿、假性囊肿、败血症等并发症，同时静脉输液减少，促进早期下床活动，对于预防心肺功能衰竭有着重要的作用，在SAP的救治中均起着重要的作用。

本研究中早期肠内营养的EN组住院医疗总费、住院时间均较对照组有明显下降（P<0.05），提示应用早期肠内营养联用益生菌治疗组由于肠道功能的恢复，感染率减少，并发症下降，最终缩短了住院周期，同时肠内营养的应用，大大减少静脉营养的应用以及对血浆、白蛋白等胶体的需求，减少全身炎症反应综合征的持续时间，感染率的减少，对于控制抗生素的应用亦起着重要的作用，最终降低了住院医疗总费用；但两组死亡率无明显区别，这与大部分文献报道一致，这可能与早期即并发ARDS、肾功能衰竭甚至多脏器功能衰竭相关，具体原因待进一步证实；亦有报道称早期肠内营养可降低死亡率，这还有待于进一步大规模临床随机对照试验证实[10]。

总之，EN作为SAP综合治疗重要手段之一，具有安全、易操作、耐受性好等特点，合理应用可显著改善患者机体营养状况，提高治愈率、减少并发症、缩短住院周期、节约医疗成本，有着良好的社会效应及经济效益。

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