严重胫骨远端粉碎性骨折手术治疗的远期评价

周 燕 周军杰 陈贤奇 庞金辉 高文武

上海中医药大学附属普陀医院骨科，上海 200062

随着现代交通、建筑业等迅速发展，高能量损伤所致的负重关节面和干骺端的胫骨远端粉碎性骨折日趋增多，胫骨下段粉碎性骨折（Pilon's fracture）越来越成为临床常见的急症创伤，其常引起胫骨远端关节面嵌压及胫腓骨下端粉碎性骨折，甚至严重骨缺损。胫骨下段动脉血供不良，且前方软组织较为薄弱，若骨折粉碎后处理不当，很容易发生创面感染、皮肤坏死，甚至骨折延迟愈合或不愈合等并发症，治疗起来相当棘手[1]。我院从2000年1月～2009年7月采用切开复位及胫骨远端内、外侧有限接触性加压钢板内固定该类骨折311例，其中268例获得规范随访，疗效满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组 268例，男141例，女 127例；年龄 21～67岁；坠落伤131例，交通伤122例，砸伤15例；手术时间为受伤后7～19 d。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 显露胫骨远端骨折及关节面，若合并腓骨骨折，先将腓骨复位固定，再进行胫骨远端骨折及关节面复位，特别注意前外侧的Chaput结节、后侧的Volkmann骨块的复位，并用克氏针先行骨折断端复位临时固定，在X线透视下骨折切开复位加胫骨远端内侧和外侧有限接触性加压钢板、空心钉、拉力螺钉固定。若胫骨远端骨折处缺损严重，植入骨移植替代物填充（骨诱导活性材料）或自体髂骨植骨，无张力闭合切口。1.2.2术后处理 术后治疗以抗炎、消肿、改善患肢血运为主要目的，本组所有患者应用西安力邦制药的力邦喜通注射液1～2 mL（含前列地尔 5～10 mg）+10 mL 生理盐水（或 5%的葡萄糖）缓慢静注，或缓慢静脉滴注，对改善局部下肢肿胀引起的微循环障碍及微小血管循环障碍引起的肢体静息性疼痛具有明确效果。同时根据骨折分型、骨折固定牢固程度、骨折愈合情况等，为患者制订个体化康复计划。

2 结果

按照AO/OTA分型[2]，C2型123例，C3型145例。 根据美国骨科协会足踝外科分会（American orthopedic foot and ankle society，AOFAS）制订的踝关节功能评分标准[3]：优：＞92 分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如；良：87～92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3/4；可：65～86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态，需服用非甾体类抗炎药；差：＜65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀。268例患者随访时间为2.0～10.5年，平均（7.86±1.56）年。 根据 AOFAS 评分标准，评分为 56～95 分，平均（82.1±9.47）分。 优126例，良 104例，差 38例，优良率为85.82%。

骨折复位情况影像学评估结果（Burwell-Charnley标准）[4]：解剖复位181例，复位一般73例，复位差14例。复位差者为延期手术病例，关节面粉碎、解剖关系辨别困难所致。骨折全部获得愈合，愈合时间 3.5～13.0 个月，平均（4.80±0.94）个月；其中骨折延迟愈合7例，延迟愈合率为2.61%。骨折愈合延迟与骨折复位后胫骨远端内侧是否存在骨缺损有关。

术后随访X线片见图1、2。

3 讨论

3.1 Pilon骨折的发生机制与手术原则

Pilon骨折的发生原因最常见的是高处坠落、车祸或者机械辗轧伤。负重关节面和干骺端的胫骨远端受累骨折的患者，治疗起来难度非常大。术后并发症发生率很高，主要包括创面感染、创伤性关节炎、关节僵硬，甚至无法修复而最终行踝关节融合术[5]。

Pilon骨折的损伤机制有两种，其分别相对应的预后亦不同[6]。低能量损伤是由于运动或者低处跌落时，胫骨远端发生螺旋剪切性损伤，其关节面受破坏较轻，预后较好；而高能量损伤主要为高处摔下或车祸所致，胫骨远端受高速度撞击，受累的关节面内陷破裂、破坏严重，干骺端骨质粉碎，骨折对位差，预后较差。其实，胫骨远端在受到上述暴力损伤时，足的位置对骨折类型发挥了关键作用。足背伸时容易发生胫骨远端前唇骨折，跖屈时发生后唇骨折，而处于正常行走状态时，可造成“Y”形或“T”形粉碎骨折。

Pilon骨折的手术指征包括骨折端明显移位、嵌插或缺损，伴血管神经损伤，轴向对线不良，关节间隙改变超过2 mm，以及手法复位难以精确复位[7]。治疗遵循AO原则，重建“两柱一体”的平衡与稳定是其治疗关键。目前Pilon骨折手术治疗的“生物学原则”强调细致暴露软组织，有限剥离骨折块，间接复位技术，以及稳固后早活动、晚负重。总之，治疗目标：Preserve——保护骨与软组织活力，Perform——进行关节面解剖复位，Provide——提供满足踝关节早期活动的固定，简称“3P”[8]。

3.2 Pilon骨折的手术时机与技巧

Pilon骨折的最佳手术时机选择至今仍有争议，Blauth等[9]报道急诊行切开复位内固定后，创口感染和内固定外露等并发症的发生率高达30%～50%。选择合理的手术时机在一定程度上是提高手术疗效和减少Pilon骨折并发症的关键。治疗的关键是腓骨完全复位后内固定，使胫骨重建于正常长度位置上，同时恢复踝穴的宽度，增强踝关节的稳定性，利于术中对胫骨远端关节面的复位[10]。粉碎性骨折并不要求完全复位，腓骨轻度缩短可防止复位困难，也能加速骨愈合，降低植骨率。术中应以距骨顶为参照，使胫骨远端关节面完全复位，然后用X线检查以证实关节面恢复良好。

3.3 Pilon骨折术后并发症的防治

高处摔下或车祸所致的Pilon骨折并发症发生率很高[8]，防止其发生的关键是术中尽量避免对线和复位不良，尽可能少的损伤软组织，以及防止螺钉穿透软骨关节面。术后并发症分为早期和晚期，早期主要有伤口裂开、皮肤坏死或感染，晚期包括骨折延迟/畸形愈合、骨不连、关节僵硬、创伤性关节炎，以及慢性骨髓炎等。早期并发症是由于局部张力高，引流不充分引起的；其防治关键是保证切口无张力缝合，良好的引流，减少对软组织的损伤。严重感染或创面坏死者需再次手术清创、植皮或皮瓣移植。晚期并发症一般均需再次手术，甚至要行踝关节融合术或膝下截肢术。为了防止晚期并发症发生，手术必须注意严格无菌操作，保护骨和软组织的血运，骨缺损区可以自体松质骨植骨，术后早期不负重，关节功能锻炼，以减少创伤性关节炎和关节强直。对于无法重建的Pilon骨折，虽然可以行关节融合术或截肢术，但其适应证应严格掌握[11]。

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