先天性单侧唇裂鼻畸形修复270例临床报告

李丽雅 施生根

解放军第三零六医院全军口腔中心，北京 100101

先天性唇裂畸形，分为单侧完全性唇裂（简称单侧Ⅲ度唇裂）和单侧不完全性唇裂（简称单侧Ⅱ度唇裂）。唇裂常常伴随有不同程度的鼻畸形存在，唇裂婴幼儿早期手术修复时，有些术者往往忽略了对鼻畸形的修复设计，因而患者在后期对唇裂继发畸形求治时，鼻的畸形往往都比较明显，成为再次就医的主要原因。笔者从1992～2011年，共修复唇裂继发畸形270例，均涉及到鼻畸形的修复。现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例选自我院1992年1月～2011年1月修复的唇裂鼻畸形270例，其中男175例，女95例；最小年龄6个月，最大年龄46岁；左侧唇裂畸形166例，右侧唇裂畸形104例。随访时间为 2～19年，其中 2～5 年 167例，6～10 年 62 例，11～19年41例。

1.2 唇裂修复效果评价标准

对称：人中窝端正，鼻尖端正，双侧鼻孔对称，患侧鼻翼无显著塌陷；基本对称：人中窝端正，鼻尖端正，患侧鼻孔轻度不对称，患侧鼻翼轻度塌陷；改善：人中窝端正，患侧鼻孔不对称，患侧鼻翼塌陷。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法

6个月～3岁患儿用氯胺酮6 mg/kg，肌内注射给予基础麻醉，用安氟醚诱导麻醉进行经口气管插管，连接循环紧闭回路，以安氟醚及氧气吸入维持麻醉，持续心电图、血压、血氧饱和监测，为手术提供保障。3岁以上患者可以采用0.5%利多卡因+肾上腺素局部浸润麻醉。

1.3.2 鼻整形方法

1.3.2.1 婴幼儿早期进行鼻整形 唇裂术后3个月时初期采用唇粘连术，术后3～6个月进行唇鼻整形，设计切口采用Millard方法，在标记人中窝形态后，利用患侧人中嵴上方组织设计C瓣，修复患侧鼻小柱区皮肤组织的不足。用特形弯剪对患侧鼻翼软骨潜行分离，丝线缝合悬吊上抬塌陷的鼻翼软骨、鼻翼，达到鼻翼鼻孔对称。继发唇裂鼻畸形亦可用鼻孔前缘弧形切口：依次切开皮肤，显露鼻翼软骨并解剖剥离之，一般患侧鼻翼软骨发育较健侧薄弱佳，并有塌陷移位。将其患侧鼻翼软骨上方用1-0丝线悬吊固定与健侧鼻翼软骨上方，使其达到对称。必要时可将软骨截断，以利于游离复位及固定缝合。婴儿期唇鼻整形设计切口见图1，整形术后切口见图2。

1.3.2.2 学龄前期及成人唇裂术后继发鼻畸形整形 患者鼻部组织发育较婴幼儿充分，可以根据唇鼻畸形选择以下术式进行修复：①飞鸟状鼻小柱鼻翼联合切口：在鼻小柱两侧及鼻孔缘联合切口，此切口可以充分暴露双侧鼻翼软骨，将二者充分解剖剥离，便于将患侧的鼻翼软骨与健侧鼻翼软骨重新固定缝合。②患侧鼻翼穹隆部新月形皮肤切除：将软骨用埋没导引针牵引缝线，经鼻翼鼻背皮下组织穿越向上向外，缝合于稍偏健侧的鼻背筋膜上。③在患侧鼻孔基底切除瘢痕，游离鼻翼缘，行“V-Y”或“Z”字改形，将患侧鼻翼组织瓣向内向上牵拉缝合于鼻孔基底，以抬升低垂的鼻翼外脚。④在患侧鼻翼所在的上颌骨区域，经口内切口剥离，形成腔隙，依据塌陷情况植入自体软骨、硅胶块、聚四氟乙烯等固体充填物。

1.3.3 术后护理

术后1～2 d患侧鼻孔填塞凡士林纱条，达到止血和填充的作用，有条件可在换药后患侧鼻孔应用硅胶材料的支架充填（3个月左右），保持创面干燥。一般术后6～7 d拆线即可。以上方法可单独用于某一患者，也可几种方法联合应用。根据患者畸形程度灵活掌握应用。一般术后为了使软骨修复后维持正常解剖形态，在患侧鼻孔内应放置鼻孔支撑管2～3个月。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对实验数据进行分析，计数资料以率表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术后随访情况

先天性单侧唇裂鼻畸形患者经修复手术达到对称133例，达到基本对称84例，改善53例。

2.2 美学修复效果

本组对270例单侧唇裂继发鼻畸形进行了修复，单侧唇裂Ⅱ度的继发畸形术后满意度 （对称+基本对称）为96.2%（76/79），单侧唇裂Ⅲ度的继发畸形术后满意度（对称+基本对称）为73.8%（141/191），两者差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。见表1。

表1 270例单侧唇裂继发畸形鼻畸形美学修复效果分析（例）

3 讨论

据美国著名唇腭裂整形专家Millard[1]在《面裂修复技术》三册丛书的第一册中指出，据新加坡著名整形教授丘武才提供的《晋书》资料，公元317～420年间有史书记载在中国唐代最早的唇裂手术史，据今已有1 600多年的历史。近百年来专家学者对唇裂修复手术从技术到设计理念有不断的改进及创新，使唇裂患者达到面部对称，自然的美容修复效果已经可以实现，在国内唇腭裂手术是由口腔颌面外科医师及整形外科医师承担，有些术者在唇裂初期设计时往往重视裂唇部的闭合修复，而忽略了对鼻畸形的修复设计，随着患儿的生长发育，唇裂继发鼻畸形成为突出的现象。因而单侧唇裂从美学修复的观点分析，唇裂鼻畸形是重要的整形要素。从美学视角对单侧唇裂鼻畸形是进行唇、鼻的手术设计，使两侧唇鼻形态自然和协调，需要术者对唇裂鼻畸形的病理形态的改变有足够的认识和重视。单侧唇裂伴有鼻畸形的状态存在患侧鼻孔裂开及鼻翼软骨塌陷、移位、鼻翼软骨发育差、鼻中隔的弯曲、鼻尖偏斜等情况，在单侧Ⅲ度唇裂伴有鼻畸形的状态尤为严重，破坏了面部唇、鼻的对称性。本组对270例单侧唇裂继发鼻畸形进行了观察，70%患者在接受初期手术时，未对鼻畸形进行矫正，对Ⅱ度和Ⅲ度唇裂鼻畸形程度进行比较，发现Ⅲ度唇裂术后鼻部的畸形较严重，修复亦较复杂，术后的治愈率经统计学分析两者有显著性差异，这与李丽雅等[2]报道相一致。

笔者认为在唇裂初期手术设计时用中线法观察，正常人面部正中线和人中窝中线、鼻尖在一条线上，在唇裂Ⅱ度以上患者面部正中线和人中窝中线、鼻尖不在一条线上，中线法为唇裂对称性修复提供了美学的判断。提升手术者对唇裂鼻畸形的解剖学认识，在唇裂初期手术时重视对鼻畸形的美学修复设计是减少唇裂鼻畸形的重要因素[3]。

唇裂继发畸形中鼻畸形的表现有：①鼻翼塌陷：所有病例均有不同程度的鼻翼塌陷，患侧鼻翼外侧脚较健侧低2～4 mm，向外偏斜2～3 mm，最严重者达6 mm，鼻翼软骨发育普遍较差，与健侧相比甚至相差接近1倍。②鼻小柱歪斜：由于鼻翼歪扭畸形，造成鼻小柱明显向健侧歪曲，大多数鼻小柱塌陷、短缩。③鼻孔不对称：健侧鼻孔多呈圆形或椭圆形，患侧则呈扁平椭圆形，两侧鼻孔显著不对称。④患侧鼻孔基底凹陷：患侧鼻孔较健侧平均凹陷2～4 mm，最深达6 mm；严重者鼻翼区域均有明显凹陷畸形。唇裂继发鼻畸形修复方法具有复杂和多样性[4-6]，陈仁吉等[4]认为唇裂继发畸形常常由于手术设计不当或操作失误所致，其畸形特点变化较大。笔者认为唇裂初期手术时，未进行鼻畸形的修复，是唇裂继发鼻畸形的重要因素之一，医者应在术前缜密研究患者个体的病情，观察初期手术切口的情况，判断唇鼻畸形的情况，制订系统的手术方法。修复的主要步骤应包括对患侧鼻翼软骨的充分分离、悬吊、重新固定、复位、凹陷充填等内容，弯曲的鼻中隔部分切除等。飞鸟状鼻小柱鼻翼联合切口的隐蔽性较好，术中暴露视野较好，是唇裂继发鼻畸形修复首选切口之一。Millard[7]对单侧唇裂Ⅲ畸形的修复采用唇裂早期进行唇粘连术，使裂开的鼻翼得到初步复位，二期进行唇鼻整形时，唇鼻组织的丰满度比唇裂初期增加，利于鼻翼及鼻尖达到对称性修复。

术者多年来对单侧完全性唇腭裂的患儿，采用早期系统性手术治疗，一期进行唇粘连术，关闭唇部裂隙，最大限度地保存唇部组织；3～6个月后进行唇鼻整形手术，术中对患者进行面部正中线和人中窝中线测量，根据人中窝移位情况，设计患侧人中嵴，进行人中窝复位后，利用患侧人中嵴切口上方的组织修复患侧鼻小柱区的组织缺损，对鼻翼软骨进行分离，悬吊，使两侧鼻翼达容易到对称，在患者2岁左右完成唇腭裂治疗，经随访2～19年观察患者唇鼻外形基本对称，整形效果满意。唇裂婴幼儿早期鼻整形对患侧鼻翼软骨以悬吊固定为主，鼻畸形情况比较轻，而未进行鼻整形的早期唇裂术后患者比较，鼻畸形的情况较为严重。

[1]Millard DR.Cleft craft[M].Boston：Little Brown and Company，1976：79-80.

[2]李丽雅，施生根，耿卫艳.单侧唇裂继发畸形的美学修复[J].中华医学美学杂志，2008，14（6）：376-378.

[3]李增健，白晓峰，刘强.单侧唇裂术后鼻畸形伴歪鼻畸形的同期矫正[J].中国美容整形外科杂志，2008，19（4）:250-252.

[4]陈仁吉，杨增杰，孙勇钢.单侧唇裂继发鼻畸形的手术矫正[J].北京口腔医学，2007，15（3）：155-157.

[5]范飞，张致媛，尤建军.单侧唇裂继发鼻畸形矫正技术的研究[J].整形再造外科杂志，2006，（3）：1-4.

[6]吴忆来，杨充生，张勇.单侧唇裂术后鼻畸形整复方法的探讨[J].中国颌面外科杂志，2006，4（4）：251-154.

[7]Millard DR.Improved primary surgical and dental treatment of clefts[J].Plast Reconst Surg，1990，86：864-867.