微创穿刺对高血压脑出血疗效及预后的影响

周如兰

湖北省襄阳市襄州区人民医院神经内科，湖北襄阳 441000

高血压脑出血是神经科的危重病症，致残率和致死率较高。微创穿刺治疗脑出血具有创伤小、血肿清除彻底、伤口愈合快、费用低廉、操作简便等优点[1]，被广泛应用于治疗颅内血肿。本研究旨在探讨微创穿刺对高血压脑出血疗效及预后的影响，以期为高血压脑出血早期治疗方法提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2009年12月～2010年5月收治的50例高血压脑出血患者为研究对象，均符合1995年第四届全国脑血管病学术会议制订的高血压脑出血诊断标准，所有病例均行头颅计算机断层扫描（CT）检查明确出血部位，并排除严重的心、肝、肾等疾病或功能衰竭、颅内及全身感染和凝血机制障碍者，所有病例均未破入脑室，急性发病在6～72 h内；首次发病且以往无神经功能缺损。50例患者中男22例，女28例，年龄 43～75 岁，平均（57.2±5.1）岁；发病时间<72 h，出血部位：基底节区33例，丘脑8例，脑叶6例，小脑3例；出血量为35～100 mL，平均（45.9±12.1）mL。将患者按照治疗方法的不同分为微创组和对照组，每组各25例，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组：采用保守治疗方法，即常规神经内科治疗方法，给予速尿、甘露醇、保护脑细胞、调整血压、预防及处理并发症等内科治疗。微创组：采用微创穿刺治疗，具体方法为患者取卧位，采用CT标志物定位法，以出血量最多、血肿最接近颅骨的CT层面为穿刺点，避开大动脉血管和主要功能区的位置，选择合适长度的YL-1型穿刺针，局麻锥颅钻孔后，用导丝引导内径3.5 mm硅胶管直接穿刺血肿，接引流管后退出针芯，进行抽吸及冲洗，遇到阻力时，用震荡手法制造工作空间。第1次清除血肿量的20%～40%，一般用生理盐水注入2～5 WU尿激酶，夹闭引流管2 h后开放引流，循环冲洗至冲洗流出液呈淡红色后停止冲洗，根据血肿排除量及复查CT结果决定冲洗次数和引流时间，观察患者意识状态及肢体活动等体征变化。术后复查CT，无血肿时拔针，局部缝合并无菌加压包扎。

1.3 评价指标

选择治疗30 d为治疗终点，比较两组患者的血肿平均大小、水肿平均大小及疗效。随访3～6个月，比较两组生活能力（ADL）、神经缺损程度（NDF）情况。疗效判定标准分为4个阶段：基本痊愈、显著进步、进步、恶化[3]，并以治愈、显著进步和进步计算总有效。采用第四次全国脑血管病学术会议通过的脑出血神经功能缺损程度评分标准评定治疗前后患者神经功能缺损情况，采用Barthel指数评定ADL。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血肿、水肿的改善及疗效比较

两组患者治疗后血肿、水肿均较治疗前显著减少 （P<0.05）；微创组治疗后血肿、水肿的改善及疗效均显著优于对照组（P<0.05）。 见表 1。2.2两组患者预后情况比较

表1 两组患者血肿、水肿及疗效情况比较（±s）

表1 两组患者血肿、水肿及疗效情况比较（±s）

注：与同组治疗前比较，△P<0.05；与对照组比较，*P<0.05

组别总有效[n（%）]血肿（mL）治疗前 治疗后水肿（mL）治疗前 治疗后微创组（n=25）对照组（n=25）37.84±5.521.25±0.21△*8.72±2.581.24±0.21△*17（68.0）*38.23±6.169.2±2.1△8.91±2.324.25±1.22△13（52.0）

微创组再出血率少于对照组，Barthel指数及NDF评分均显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者预后情况比较（±s）

表2 两组患者预后情况比较（±s）

注：与对照组比较，*P<0.05

组别 例数 再出血[n（%）]Barthel指数 NDF评分（分）微创组对照组25 25 1（4.0）*3（12.0）42.52±18.41*32.14±11.58 5.53±2.16*18.72±7.31

3 讨论

因高血压致颅内小动脉破裂发生出血的致残率和病死率较高，尤其是对破入脑室的患者，常常继发严重的脑干损伤及丘脑下部损伤，即使生存患者往往遗留不同程度的神经功能障碍[2]。目前关于高血压脑出血的发病机制尚不清楚，可能与纤维蛋白与纤溶酶原结合后，纤溶酶原激活物的敏感性提高，纤溶亢进消耗了凝血物质纤维蛋白原导致出血倾向有关[3]。本研究采用微创穿刺治疗高血压脑出血，其优点主要在于：微创穿刺血肿引流术可在短时间内将部分或大部分血肿清除，减轻对周围脑组织的压迫，降低颅内压，改善脑脊液循环，使受压而未破坏的神经系统恢复功能，扩张的脑室及时复位，改善局部血液循环和脑脊液循环[4-5]，最大程度地保护神经功能。本研究结果显示，微创组的血肿、水肿大小、疗效及预后生活能力及神经缺损程度方面改善显著优于对照组（P<0.05），恰恰证明了这一点。另一方面微创穿刺抽吸以缓慢溶解引流为主，并不强调血肿的迅速大量清除，因而有效的避免了因血肿压迫作用骤然降低而导致破裂毛细血管的再次出血[6]。本研究结果显示，微创组的再出血率显著低于对照组（P<0.05）。但在临床治疗中微创穿刺有其严格的适应证[7-8]：①血肿位于重要功能区引起严重功能障碍，血肿量<30 mL；②有典型的临床症状和体征，幕上血肿>30 mL；③小脑血肿>10 mL，并出现小脑和脑干受压的及高颅压症状及体征。

综上所述，微创穿刺治疗高血压脑出血创伤小，疗效肯定，且费用低、操作简便，可显著改善患者预后，值得临床推广。

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